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赵进喜教授，年报考中医专业，并以全县榜首考进原河北医学院中医系。大学读书期间，得到张贵印等前辈指点，私淑李克绍、刘渡舟等名家，苦读5年，获学士学位。毕业后到医院从事临床工作，并随当地名医杜庆云、韩志和等临证。后考入天津中医学院（现天津中医药大学）医院攻读硕士学位，师从天津名医黄文政教授，从事中医肾病的临床和科研工作，其间遍访津门名宿，受益良多。后又考入北京中医药大学攻读博士学位，师从著名中医内科学家王永炎院士、著名肾病糖尿病专家吕仁和教授和著名肾脏病理专家魏民教授，从事中医药治疗糖尿病肾病的临床和科研工作。现任北京医院大内科副主任、中医内科教研室主任、主任医师、教授、博士生导师，为国家中医药管理局内分泌重点学科建设单位学科带头人。（妥妥的大神）

今天分享一篇参加“国家优才”结业考核的策论，理论紧密联系临床，值得反复阅读。

论《伤寒杂病论》寒热并用治疗法及其临床应用

《素问·至真要大论》云“寒者热之，热者寒之”，此至理也。教医者治寒以热，治热以寒，辨证用药，简便而易行，桴鼓而相应。然临证更多胶痼复杂之疾，则非单用寒药或热药所能治，必寒热并用，方能取效也。至若寒热并用之法，医圣张仲景《伤寒论》论之甚详。有用辛开苦降、寒温杂投，治寒热错杂、中焦气塞之痞满腹痛、呕利者；有用清解郁热、温中散寒，治邪热内郁、夹虚夹寒之口苦烦闷、胸闷腹满，或肢节烦痛者；有温里回阳为主，反佐苦寒，治阴竭阳脱、阴盛格阳之下利、厥逆无脉，而干呕烦者；有泄热逐瘀为主，佐以温通，治瘀热互结、下焦蓄血之少腹急结硬满、如狂发狂者。《金匮要略》更有温里散寒，佐以苦寒泄下，治寒实内结，胁下偏痛、便秘脉弦者。临证行之，其功甚伟！足见仲景寒热并用之法切合实用。晚辈治学，素嗜经典，尤崇仲景之学，“进与病谋，退与心谋”，十阅春秋，终于对仲景寒热并用之法，略有所得，以为寒热并用法，用于治疗寒热错杂、湿热中阻、郁热夹寒、瘀热互结、寒实内结诸杂病，皆妙趣无穷。故不揣简陋，谨陈管见，愿教正高明。

一者，寒热并用、辛开苦降法治疗寒热错杂、气机痞塞证。在《伤寒杂病论》有诸泻心汤、黄连汤，以及治疗寒格之干姜黄芩黄连人参汤，治疗蛔厥、久利之乌梅丸等方。所治病证虽异，却同为寒热错杂之邪所伤，或寒热错杂于中焦，或上热下寒，或胃热脾寒，皆有升降失司、气机阻滞之机转。故其治当行辛热、苦寒同用之法，辛以宣通发散曰开，苦以通达下行曰降，热以散寒，寒以清热，共成清热散寒、辛开苦降之用。临床用于治疗痞满、腹痛、呕利诸证，即西医所谓胃炎、肠炎、溃疡病、胆道蛔虫症等疾，凡具有寒热错杂、气机痞塞之病机者，皆可随证选方。曾遇一女性，年届七七，患腹冷痛，排便加重，伴心胸烦热，胃脘痞闷，时欲呕吐，舌苔黄白相兼，脉象弦滑，西医久治无效，以其具备黄连汤证典型腹证，投予黄连汤方，1剂腹痛明显减轻，3剂诸症消失。可谓效在应手。其实，此法并非独适用于所谓消化系统疾病，慢性肾衰竭等有寒热错杂、气机痞塞病机者，亦可行之。曾治青年男性张某，22岁，病关格危证，西医诊断尿毒症合并心衰，强心、利尿、纠酸，配合中药内服、大黄灌肠，疗效不显。刻下症：呕恶不止，心悸胸闷，气短不能平卧，胃胀腹痛，日泻10余次，周身瘙痒，双下肢浮肿，小便不利。诊见面色残黄，爪甲色淡，舌质淡，苔浊腻水滑，脉象弦细数而无力，扪腹部冷凉。辨证属肾元虚衰，浊毒内停，五脏俱损，气血阴阳俱虚，寒热错杂，气机升降失司。治疗先拟辛开苦降，寒温同用，泄浊和胃。方取黄连汤、葶苈大枣泻肺汤意。服药1次，即感腹中温暖，当日大便次数减少，3剂服完，呕恶、心悸诸症均减，遂脱离险境。效不更方，调治月余，血肌酐、尿素氮等指标均降，病归平稳。常念关格一证，治疗最难。补肾培元、益气养血、泄浊解毒治法是其常法，大黄灌肠，亦常有效。但治病贵在活法圆机，素体脾虚便溏者，则不可过用苦寒，总当以顾护胃气为要。辨证亦不可拘泥于脏腑辨证一途。本例治疗之初，医者即着眼脏腑辨证，曾予五脏兼顾，气血阴阳同补，气滞、血瘀、痰阻、水停同治之方，但又泥于排毒之说，大黄灌肠，不仅无效，反增腹泻。而《伤寒论》云“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之”，正与本例相合。所以黄连汤结合葶苈子大枣泻肺汤化裁，寒温同用，相反相成，应手而效。

二者，寒热并用、辛开苦降法治疗湿热蕴结、气机阻滞证。仲景《伤寒论》虽未明论，《金匮要略》用甘草泻心汤治狐惑则颇具巧思。狐惑病，即西医所谓白塞病，多因湿热毒邪所致，其毒上走于咽者为惑，毒下蚀于二阴者为狐。故以目赤、咽喉及前后二阴腐蚀症状为特征。名医赵锡武教授曾治疗郭某女性，36岁。口腔及外阴溃疡半年不愈。投甘草泻心汤加味方，配合生甘草、苦参水煎外洗。4剂即效，二十日病安。临证师其意用于治疗湿热蕴结胃肠所致口疮、流涎顽疾，亦有佳效。提示寒热并用、辛开苦降法确可用于治疗湿热。而清代温病学家叶、薛、吴、王等论之甚多。“按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄……可与小陷胸汤或泻心汤……其中有外邪未解，里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽有脘中痞闷，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛，具流动之品可耳”，为叶天士《外感温热篇》所论，明确辛开苦降可治湿热，更提出轻苦微辛之法。吴鞠通《温病条辨》师其旨，更用半夏泻心汤去干姜、甘草，加枳实、杏仁治疗湿热类温病，“阳明暑温，脉滑数，不食不饥不便，浊痰凝聚，心下痞者”。而薛生白的《湿热病篇》对辛开苦降法治疗湿热病之法度，论述尤其翔实。认为应根据湿热轻重，灵活用药。观点何其鲜明！此论于外感内伤诸湿热证用药，可谓真知灼见，足可师法。有学者曾治一男性患者，年五十，而脘腹痞满，伴有肠鸣、腹泻年余。胸膈烦满，食少口苦，尿色浅黄，舌质偏红，苔薄黄而根部厚腻，脉弦。辨证属脾胃气虚，湿热壅滞，虚中夹实，投方半夏泻心汤加味，3剂减而6剂安。足见寒温同用、辛开苦降法治湿热杂病，亦有良效。

三者，清解郁热、温中散寒法治疗邪热内郁、夹虚夹寒证。《伤寒论》柴胡桂枝干姜汤和柴胡桂枝汤条文，即其相关论述也。仲景云：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”是论外感病误治，邪热内郁，中阳复伤之证。又云：“伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”是论外受风寒，内有郁热之证。以其郁热与阳虚、寒邪同在，单纯清热更伤中阳，纯用辛温，又助邪火，所以治必寒温同用，药用柴胡、黄芩清解郁热，更用干姜、桂枝温通中阳，或兼散风寒，以共成和解之用，正所谓“寒温同用之为和”之意。临证用之得宜，无论外感内伤，皆有效用。刘渡舟教授临床有得之人。以为西医所谓慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎等，常为肝胆郁热与脾胃虚寒证并存，知仲景“见肝之病，当先传脾”之深意，投用柴胡桂枝干姜汤加减屡取佳效。晚辈师其旨，常用柴胡桂枝汤加味治疗类风湿关节炎诸疾，外以辛温之药，以祛风散寒除湿，同时兼以清解郁热，或更加清热解毒、舒经通络之品，亦有良效。笔者曾治一中年妇女，双手关节肿痛，晨僵，胃中不舒，阴雨加重，口苦咽干，微恶风寒，四肢疼烦，舌暗红苔薄黄，脉沉细弦。辨证为外感寒湿，而内有郁热，治拟散寒祛风，清解郁热，投用柴胡桂枝汤加鸡血藤、忍冬藤等。7剂痛减肿消。原方出入坚持服药2月余，病归平复。

四者，泄热逐瘀，佐以温通法，治疗瘀热互结、下焦蓄血证。《伤寒论》的相关方剂有桃核承气汤等方。方以调胃承气汤加桃仁，清热泄下，活血逐瘀，乃《内经》“血实者宜决之”之法。所以可治“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂………外解已，但少腹急结者”，即外感病不解，邪热下陷，与瘀血互结下焦之“蓄血证”。瘀热互结证，方中何以用桂枝？晚辈考诸《金匮要略》桂枝茯苓丸、土瓜根散方意，以为药用桂枝乃意在温通活血，以血得热则行故也。《素问·调经论》所谓“血气者，喜温而恶寒，寒则涩而不能流，温则消而去之”，意亦在提示活血不能专用寒凉之理。曾治一农妇赵某，年三十有六，主因失眠健忘年余，中西杂治无效。每日睡眠不足4小时，遇事转瞬即忘，生活难以自理，月经失调，数月不至，饮食尚调，小便如常，大便偏干。诊查：扪双侧少腹有局限性深压痛，舌质暗有紫斑，苔薄腻，脉象弦数。辨证属瘀血内结，瘀热扰心，治拟逐瘀泻热、活血散结。方取桂枝茯苓丸、桃核承气汤意，给予桂枝、赤白芍、茯苓、桃仁、牡丹皮、酒大黄，送服云南白药。服药2剂，月经自下，再进1剂，顿下恶血如注，裹夹鹅蛋大污黑血块，查之节育环存焉。至此，神疲思睡，日后其病如失。随访多年，睡眠良好。此例即瘀热互结于下焦，乃西医所谓妇女盆腔瘀血综合征之类，以突出失眠健忘、烦躁如狂，伴有腹痛、腰痛、月经痛、性交痛、痔疮痛诸痛症，而客观检查无所见为临床特点。曾用补益心脾、滋阴养血、清心宁神中药无效，即提示病机非虚。舌暗而有紫斑，脉弦数，且月经数月不至，扪双侧少腹有局限性深压痛，则为瘀血内结之明证。瘀血日久化热，必成瘀热互结之势。治当逐瘀泻热、活血散结。处方用桂枝配合大黄等寒温同用者，意在借桂枝温通活血通经也。至若糖尿病诸多并发症，尤其是糖尿病足坏疽一证，既有热毒壅郁之证候，更有血脉痹阻之病机。故其治疗用大剂清热解毒下之，需略加温通之药，如桂枝、白芷、鹿角片、白芥子之类，温以通之。曾治老年女性蒋氏，年七十二岁，糖尿病10余年，发生足坏疽3月有余。长期服用西医降糖药，后注射胰岛素，住院治疗2月余，花费2万余元而无显效。遂求中医诊治。刻下症：左足坏疽，五趾俱受其累，局部黑烂，骨露于外，流水，味臭，皮肤溃烂已至足背，伴有肢体麻木，夜间痛甚，影响睡眠，大便数日一行。痛苦异常。诊查：肌肤甲错，双手爪甲枯萎，舌质暗红，苔腻略黄，脉象沉细而滑。辨证属于气阴两虚，络脉血瘀，热毒壅滞。治拟益气活血通络，清热散结解毒。方取《金匮要略》黄芪桂枝五物汤及后世补阳还五汤、四妙勇安汤之义，药用黄芪、桃仁、红花、白芍、赤芍、川怀牛膝、木瓜、玄参、丹参、鬼箭羽、仙灵脾、桂枝、金银花、黄连、生当归、甘草、水蛭、地龙等，配合中药散剂（珍珠粉、五倍子粉等）外用。服药30剂，肢体疼痛减轻，足背创面缩小，后以原方加减出入，治疗4月余，足坏疽治愈，精神体力均佳，五趾中中趾自然脱落，其他四趾完全愈合。随访3年，病情持续稳定，足坏疽未再复发。此例即典型糖尿病足坏疽患者，乃消渴病日久，失治误治，内热伤阴耗气，久病入络，络脉瘀结，加以热毒壅结所致。其未发生坏疽之时，可治以益气养阴、活血通络，固然可用搜风通络虫类、舒筋活络藤类和温通中药，而已发生坏疽者，亦当重视清热解毒治法，并处理好清热与温通、扶正治本与祛邪治标、内治与外治之关系。此例方中大剂清热解毒而配用桂枝、仙灵脾者，亦桃核承气汤用桂枝之意趣。

五者，温里散寒，佐以苦寒泄下法治疗寒实内结、腑气不通证。在《金匮要略》有所谓大黄附子汤证。方中药用附子大辛大热，温里散寒而破结，有冲墙倒壁之功；用细辛辛温散寒，亦走而不守，故适用于里寒内结之实证。既为寒实，用苦寒攻下之大黄何意？古人有谓之“制性存用”也。大黄号为将军，苦寒沉降，有攻邪泄下、推陈致新之用，与附子、细辛诸热药相合，则寒性为制而泄下功用独存焉。今日临证常用于治疗急腹症、慢性肾衰竭尿毒症等，屡取佳效。曾见一中年男子，腰腹剧痛难忍，医者以为泌尿系结石，证属湿热，用清利湿热剂无效，强用度冷丁止痛，渐有成瘾之势。后见其腰腹疼痛偏于右侧，弓背蜷身，虽有低热而畏寒喜温，口不渴，舌苔灰腻而滑，脉沉弦不数，B超提示胆囊炎，认为辨证当属寒实内结，改投大黄附子汤加味，3剂病安。岂可见结石、炎症、腻苔即谓湿热耶？笔者临证还常师日本汉方医家矢数道明大黄附子汤治疗偏侧疼痛之经验，用该方治疗腰椎退行性病变偏侧腿痛等，亦有卓效。如曾治陈某女性，年近花甲，病腰髋部酸痛牵及右下肢疼痛半年余不解。经X线片等检查，西医诊断为腰椎骨质增生，退行性病变，遂求中医诊治。刻下症：腰髋部酸痛，牵及右侧下肢，影响正常步履，活动后尤甚，畏寒背冷，小便尚调，大便每日1次。舌质暗红，苔腻，脉象细弦。辨证属于肝肾亏虚，气虚血瘀，筋骨失养，兼以寒湿凝滞经络气血。投方大黄附子汤合芍药甘草汤加味，结果3剂而腰腿痛减，改方滋补肝肾、强筋壮骨调理而安。此先用大黄附子汤合芍药甘草汤者，意在温经散寒，破结祛瘀，缓急以止痛也。虽治标之法，取效则速。此又仲景方治现代疑难病之巧也。

壮哉！医圣张仲景之为文也。著《伤寒杂病论》而为中外医者之宗，搜经方而成古今方书之祖，如日月之悬于天，如航灯之照于海。晚辈何敢不如甘如饴、潜心研求？今观仲景寒热并用一法，其论虽远在古汉，却能有验于今，且对寒热错杂、湿热中阻、郁热夹寒、瘀热互结、寒实内结诸多疑难病证，卓有疗效。真启智之明珠，济世之大宝也。其奥义无穷，必当进而深求之。笔者自知才浅，率而论学，诚不胜恐慌之至。

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文章内容摘自《赵进喜临证心悟》，中国中医药出版社出版，作者/赵进喜。编辑/校对/小丸子她爹。版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我联系。

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