第四章输血输血(bloodtransfusion)曾经是促进外科发展的三大要素（麻醉、无菌术、输血)之一。输血作为一种替代性治疗，可以补充血容量、改善循环、增加携氧能力，提高血浆蛋白和改善凝血功能。随着现代输血医学的发展，对输血的观念较以往也有了重大转变，如从输全血到注重成分输血的转变;从异体输血到重视自体输血的转变;从补偿性输血到治疗性输血的转变等等。同时，我们也应该认识到输血在治疗疾病的同时也有可能带来一些严重的不良后果。因此，严格掌握输血的适应证，合理选用各种血液制品，有效防止输血可能出现的并发症，对保证外科治疗的成功和节约血液资源有着重要意义。第一节输血的适应证和注意事项(一）适应证1.大量失血主要是补充血容量，用于治疗因手术、严重创伤或其他各种原因所致的低血容量休克。补充的血量、血制品种类应根据失血量、速度和病人的临床表现确定。凡一次失血量低于总血容量10%(ml)者，可通过机体自身代偿而无需输血。当失血量达总血容量的10%~20%(?ml)时，应根据有无血容量不足的临床症状及其严重程度，同时参照血红蛋白和血细胞比容（hematocrit,HCT)的变化选择治疗方案。病人可表现为活动时心率增快，出现体位性低血压，但HCT常无改变。此时可输入适量晶体液、胶体液或少量血浆代用品。若失血量超过总血容量20%(ml)时，除有较明显的血容量不足、血压不稳定外，还可出现HCT下降。此时，除输入晶体液或胶体液补充血容量外，还应适当输入浓缩红细胞(concentratedredbloodcellS，CRBC)以提髙携氧能力。原则上，失血量在30%以下时，不输全血;超过30%时，可输全血与CRBC各半，再配合晶体和胶体液及血浆以补充血容量。由于晶体液维持血容量作用短暂，需求量大，故应增加胶体液或血浆蛋白量比例，以维持胶体渗透压。当失血量超过50%且大量输入库存血时，还应及时监测某些特殊成分如清蛋白(白蛋白）、血小板及凝血因子有无缺乏，并给予补充。2.贫血或低蛋白血症常因慢性失血、烧伤、红细胞破坏增加或清蛋白（白蛋白）合成不足所致。手术前应结合检验结果输注CRBC纠正贫血;补充血浆或白蛋白治疗低蛋白血症。3.重症感染全身性严重感染或脓毒症、恶性肿瘤化疗后致严重骨髓抑制继发难治性感染者，当其中性粒细胞低下和抗生素治疗效果不佳时，可考虑输入浓缩粒细胞以助控制感染。但因输粒细胞有引起巨细胞病毒感染、肺部合并症等副作用，故使用受到限制。4.凝血异常输人新鲜冰冻血浆以预防和治疗因凝血异常所致的出血。根据引起凝血异常的原因补充相关的血液成分可望获得良效，如甲型血友病者输W因子或抗血友病因子（anti-hemophiliafactor,AHF);纤维蛋白原缺乏症者补充纤维蛋白原或冷沉淀制剂;血小板减少症或血小板功能障碍者输血小板等。根据年卫生部输血指南建议:Hbg/L不需要输血;Hb70g/L可输入浓缩红细胞;Hb为70~g/L时，应根据病人的具体情况来决定是否输血。对于可输可不输的病人应尽量不输。血小板输注用于病人血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现:血小板计数×/L，可以不输;血小板计数50×/L，应考虑输;血小板计数在(50?)×/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定;如术中出现不可控渗血,确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。新鲜冰冻血浆输注用于凝血因子缺乏的病人:PT或APTT正常值1.5倍，创面弥漫性渗血;病人急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于病人自身血容量）；病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍;紧急对抗华法林的抗凝血作用。(二）注意事项输血前必须仔细核对病人和供血者姓名、血型和交叉配血单，并检查血袋是否渗漏，血液颜色有无异常及保存时间。除生理盐水外，不向血液内加入任何其他药物和溶液，以免产生溶血或凝血。输血时应严密观察病人，询问有无不适症状，检查体温、脉搏、血压及尿液颜色等，发现问题及时处理。输血完毕后仍需要观察病情，及早发现延迟型输血反应。输血后血袋应保留1天，以便必要时化验检查。第二节输血的不良反应及其防治输血可发生各种不良反应，严重者甚至危及生命。但是，只要严格掌握输血指征，遵守输血操作规程，大多数输血不良反应是可以预防的。(一）发热反应是最常见的早期输血不良反应之一，发生率约为2%?10%。多发生于输血开始后15分钟至2小时内。主要表现为畏寒、寒战和高热，体温可上升至39?40℃,同时伴有头痛、出汗、恶心、呕吐及皮肤潮红。症状持续30分钟至2小时后逐渐缓解。血压多无变化。少数反应严重者还可出现抽搐、呼吸困难、血压下降，甚至昏迷。全身麻醉时很少出现发热反应。①免疫反应:常见于经产妇或多次接受输血者，因体内已有白细胞或血小板抗体，当再次输血时可与输入的白细胞或血小板发生抗原抗体反应而引起发热。②致热原:所使用的输血器具或制剂被致热原(如蛋白质、死菌或细菌的代谢产物等）污染而附着于贮血的器具内，随血输入体内后引起发热反应。目前此类反应已少见。发热反应出现后，应首先分析可能的病因。对于症状较轻的发热反应可先减慢输血速度，病情严重者则应停止输血。畏寒与寒战时应注意保暖，出现发热时可服用阿司匹林，发热严重者给予物理降温及糖皮质激素。伴寒战者可肌内注射异丙嗪25mg或哌替啶50mg。应强调输血器具严格消毒、控制致热原。对于多次输血或经产妇病人应输注不含白细胞和血小板的成分血(如洗涤红细胞）。(二）过敏反应多发生在输血数分钟后,也可在输血中或输血后发生，发生率约为3%。表现为皮肤局限性或全身性瘙痒或荨麻疹。严重者可出现支气管痉挛、血管神经性水肿、会厌水肿，表现为咳嗽、喘鸣、呼吸困难以及腹痛、腹泻，甚至过敏性休克乃至昏迷、死亡。①过敏性体质病人对血中蛋白类物质过敏，或过敏体质的供血者随血将其体内的某种抗体转移给病人,当病人再次接触该过敏原时，即可触发过敏反应。此类反应的抗体常为IgE型。②病人因多次输注血浆制品，体内产生多种抗血清免疫球蛋白抗体，尤以抗IgA抗体为主。或有些免疫功能低下的病人，体内IgA低下或缺乏，当输血时便对其中的IgA发生过敏反应。当病人仅表现为局限性皮肤瘙痒或荨麻疹时，应暂时中止输血，可口服抗组胺药物如苯海拉明、异丙嗪等，并严密观察病情发展。反应严重者应立即停止输血，肌内注射肾上腺素（1:,0.5?1ml)和（或)静脉滴注糖皮质激素（氢化可的松或地塞米松）。合并呼吸困难者应作气管插管或切开，以防窒息。①对有过敏史病人，在输血前半小时同时口服抗过敏药和静脉输注糖皮质激素。②对IgA水平低下或检出IgA抗体的病人，应输不含IgA的血液、血浆或血液制品。如必须输红细胞时，应输洗涤红细胞。③有过敏史者不宜献血。④献血员在采血前4小时应禁食。(三）溶血反应是最严重的输血并发症。虽然很少发生，但后果严重，死亡率高。发生溶血反应病人的临床表现有较大差异，与所输的不合血型种类、输血速度与数量以及所发生溶血的程度有关。典型的症状为病人输入十几毫升血型不合的血后，立即出现沿输血静脉的红肿及疼痛，寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、头痛、胸闷、心率加快乃至血压下降、休克，随之出现血红蛋白尿和溶血性黄。溶血反应严重者可因免疫复合物在肾小球沉积，或因发生弥散性血管内凝血（DIC)及低血压引起肾血流减少而继发少尿、无尿及急性肾衰竭。术中的病人由于无法主诉症状，最早征象是不明原因的血压下降和手术野渗血。延迟性溶血反应（delayedhemolytictransfusionreaction，DHTR)多发生在输血后7?14天，表现为原因不明的发热、贫血、黄疸和血红蛋白尿，一般症状并不严重。近年，DHTR被重视主要是由于它可引起全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)，表现为体温升高或下降，心律失常，白细胞溶解及减少，血压升高或外周血管阻力下降甚至发生休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，甚至致多器官功能衰竭。①绝大多数是因误输了ABO血型不合的血液引起，是由补体介导、以红细胞破坏为主的免疫反应。其次，由于A亚型不合或Rh及其他血型不合时也可发生溶血反应。此外，溶血反应还可因供血者之间血型不合引起，常见于一次大量输血或短期内输入不同供血者的血液时。②少数在输入有缺陷的红细胞后可引起非免疫性溶血，如血液贮存、运输不当，输入前预热过度，血液中加入高渗、低渗性溶液或对红细胞有损害作用的药物等。③受血者患自身免疫性贫血时，其血液中的自身抗体也可使输入的异体红细胞遭到破坏而诱发溶血。当怀疑有溶血反应时应立即停止输血，核对受血者与供血者姓名和血型，并抽取静脉血离心后观察血浆色泽，若为粉红色即证明有溶血。尿潜血阳性及血红蛋白尿也有诊断意义。收集供血者血袋内血和受血者输血前后血样本，重新作血型鉴定、交叉配合试验及做细菌涂片和培养，以查明溶血原因。对病人的治疗包括:①抗休克:应用晶体、胶体液及血浆以扩容，纠正低血容量性休克，输入新鲜同型血液或输浓缩血小板或凝血因子和糖皮质激素，以控制溶血性贫血。②保护肾功能:可给予5%碳酸氢钠ml，静脉滴注，使尿液碱化，促使血红蛋白结晶溶解，防止肾小管阻塞。当血容量已基本补足，尿量基本正常时，应使用甘露醇等药物利尿以加速游离血红蛋白排出。若有尿少、无尿，或氮质血症、高钾血症时，则应考虑行血液透析治疗。③若DIC明显，还应考虑肝素治疗。④血浆交换治疗:以彻底清除病人体内的异形红细胞及有害的抗原抗体复合物。①严格执行输血、配血过程中的核对制度。②严格按照输血的规程操作，不输有缺陷的红细胞，严格把握血液预热的温度。③尽量行同型输血。(四）细菌污染反应虽发生率不高，但后果严重。病人的反应程度依细菌污染的种类、毒力大小和输入的数量而异。若污染的细菌毒力小、数量少时，可仅有发热反应。反之，则输入后可立即出现内毒素性休克（如大肠埃希菌或铜绿假单胞菌）和DIC。临床表现有烦躁、寒战、高热、呼吸困难、恶心、呕吐、发绀、腹痛和休克。也可以出现血红蛋白尿、急性肾衰竭、肺水肿，致病人短期内死亡。由于采血、贮存环节中无菌技术有漏洞而致污染，革兰阴性杆菌在环境生长很快，并可产生内毒素。有时也可为革兰阳性球菌污染。①立即终止输血并将血袋内的血液离心，取血浆底层及细胞层分别行涂片染色细菌检查及细菌培养检查。②采用有效的抗感染和抗休克治疗，具体措施与感染性休克的治疗相同。①严格执行无菌制度，按无菌要求采血、贮血和输血。②血液在保存期内和输血前定期按规定检查，如发现颜色改变、透明度变浊或产气增多等任何受污染可能时，不得使用。(五）循环超负荷常见于心功能低下、老年、幼儿及低蛋白血症病人，由于输血速度过快、过量而引起急性心力衰竭和肺水肿。表现为输血中或输血后突发心率加快、呼吸急促、发绀或咳吐血性泡沫痰。有颈静脉怒张、静脉压升高，肺内可闻及大量湿啰音。胸片可见肺水肿表现。①输血速度过快致短时间内血容量上升超出了心脏的负荷能力。②原有心功能不全，对血容量增加承受能力小。③原有肺功能减退或低蛋白血症不能耐受血容量增加。立即停止输血。吸氧，使用强心剂、利尿剂以改善循环负荷并排出过多的体液。对心功能低下者要严格控制输血速度及输血量，严重贫血者以输浓缩红细胞为宜。(六）输血相关的急性肺损伤（transfusion-relatedacutelunginjury,TRALI)其发生与年龄、性别和原发病无关，其发生机制为供血者血浆中存在白细胞凝集素或HLA特异性抗体所致。临床上TRALI常与肺部感染、吸入性肺炎或毒素吸收等非输血所致的ARDS难以区别。TRALI也有急性呼吸困难、严重的双侧肺水肿及低氧血症，可伴有发热和低血压，后者对输液无效。这些症状常发生在输血后1?6小时内，其诊断应首先排除心源性呼吸困难。TRALI在及时采取有效治疗（插管、输氧、机械通气等)后，48~96小时内临床和生理学改变都将明显改善。随着临床症状的好转，X线肺部浸润在1?4天内消退，少数可持续7天。预防TRALI的措施为，禁用多次妊娠供血者的血浆作为血液制品，可减少TRALI的发生率。(七）输血相关性移植物抗宿主病（transfusionassociatedgraftversushostdisease,TA-GVHD)是由于有免疫活性的淋巴细胞输入有严重免疫缺陷的受血者体内以后，输入的淋巴细胞成为移植物并增殖，对受血者的组织起反应。病人发病前常已有免疫力低下、低蛋白血症、淋巴细胞减少或骨髓抑制等异常。临床症状有发热、皮疹、肝炎、腹泻、骨髓抑制和感染，发展恶化可致死亡。TA-GVHD至今仍无有效的治疗手段，故应注重预防。对用于骨髓移植、加强化疗或放射疗法的病人所输注的含淋巴细胞的血液成分，应经γ射线辐照等物理方法去除免疫活性淋巴细胞。(八）疾病传播病毒和细菌性疾病可经输血途径传播。病毒包括EB病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、HIV和人类T细胞白血病病毒（HTLV)Ⅰ、Ⅱ型等;细菌性疾病如布氏杆菌病等。其他还有梅毒、疟疾等。其中以输血后肝炎和疟疾多见。预防措施有:①严格掌握输血适应证;②严格进行献血员体检;③在血制品生产过程中采用有效手段灭活病毒;④自体输血等。(九）免疫抑制输血可使受血者的非特异免疫功能下降和抗原特异性免疫抑制，增加术后感染率，并可促进肿瘤生长、转移及复发，降低5年存活率。输血所致的免疫抑制同输血的量和成分有一定的关系。少于或等于3个单位的红细胞成分血对肿瘤复发影响较小，而输注异体全血或大量红细胞液则影响较大。(十）大量输血的影响大量输血后(24小时内用库存血细胞置换病人全部血容量或数小时内输入血量超过ml)，可出现:①低体温（因输入大量冷藏血）；②碱中毒(枸橼酸钠在肝转化成碳酸氢钠）；③低钙血症（大量含枸橼酸钠的血制品）；④高钾血症(一次输入大量库存血所致）及凝血异常(凝血因子被稀释和低体温）等变化。当临床上有出血倾向及DIC表现时，应及时补充新鲜冰冻血浆，必要时补充冷沉淀及浓缩血小板。多数体温正常、无休克者可以耐受快速输血而不必补钙，提倡在监测血钙下予以补充钙剂，首选10%葡萄糖酸钙。在合并碱中毒情况下，往往不出现高钾血症，除非有肾功能障碍。此时监测血钾水平很重要。若血钾高又合并低钙血症，应注意对心功能的影响。第三节自体输血自体输血(autologousbloodtransfusion)或称自身输血（autotransfusion)是收集病人自身血液后在需要时进行回输。主要优点是既可节约库存血，又可减少输血反应和疾病传播，且不需检测血型和交叉配合试验。目前外科自体输血常用的有三种方法。(一）回收式自体输血（salvagedautotransfusion)是将收集到的创伤后体腔内积血或手术过程中的失血，经抗凝、过滤后再回输给病人。它主要适用于外伤性脾破裂、异位妊娠破裂等造成的腹腔内出血;大血管、心内直视手术及门静脉高压症等手术时的失血回输和术后6小时内所引流血液的回输等。目前多采用血液回收机收集失血，经自动处理后去除血浆和有害物质，可得到HCT达50%?65%的浓缩红细胞，然后再回输。回收式自体输血除了可以避免异体输血的大量并发症，回收的洗涤红细胞的变形能力和携氧能力也要远强于库血，回输后可以立刻起到氧传递的生理作用。(二）预存式自体输血（predepositedautotransfusion)适用于择期手术病人估计术中出血量较大需要输血者。对无感染且血细胞比容(HCT)≥30%的病人，可根据所需的预存血量，从择期手术前的一个月开始采血，每3?4天一次，每次?ml,直到术前3天为止，存储采得的血液以备手术之需。术前自体血预存者必须每日补充铁剂、维生素C、叶酸和给予营养支持。(三）稀释式自体输血（hemodilutedautotransfusion)指麻醉前从病人一侧静脉采血，同时从另一侧静脉输入为采血量3?4倍的电解质溶液，或适量血浆代用品等以补充血容量。采血量取决于病人状况和术中可能的失血量，每次可釆?ml，一般以血细胞比容不低于25%、白蛋白30g/L以上、血红蛋白g/L左右为限，采血速度约为每5分钟ml，采得的血液备术中回输用。手术中失血量超过ml时可开始回输自体血，应先输最后釆的血液。由于最先采取的血液中含红细胞和凝血因子的成分最多，宜在最后输入。自体输血的禁忌证包括:①血液已受胃肠道内容物、消化液或尿液等污染;②血液可能受肿瘤细胞污染;③肝、肾功能不全的病人;④已有严重贫血的病人，不宜在术前采血或血液稀释法作自体输血;⑤有脓毒症或菌血症者;⑥胸、腹腔开放性损伤超过4小时或血液在体腔中存留过久者。第四节血液成分制品常用的血液成分制品分为血细胞、血浆和血浆蛋白成分三大类。(一)血细胞成分有红细胞、白细胞和血小板三类。1.红细胞制品见表4-1。2.白细胞制剂主要有浓缩白细胞（leukocyteccmcentmte)。但由于输注后并发症多，现已较少应用。3.血小板制剂血小板的制备有机器单采法与手工法，前者可自由控制，且容易达到所规定的治疗剂量，产品中红细胞和白细胞污染量低，可减少或延迟同种免疫反应，同时可最大限度地减少肝炎等疾病的传播。血小板制剂可用于再生障碍性贫血和各种血小板低下的病人及大量输库存血或体外循环手术后血小板锐减的病人。成人输注1治疗量机采血小板可使血小板数量增加约(20~30)×/L。(二）血浆成分有新鲜冰冻血浆、冰冻血浆和冷沉淀。新鲜冰冻血浆(freshfrozenplasma,FFP)是全血采集后6小时内分离并立即置于-20?-30℃条件下保存的血浆。冰冻血浆（frozenplasma,FP):新鲜冰冻血浆保存1年以上,5年以内为普通冰冻血浆。也可以是在全血有效期内分离并置于-30℃条件下保存的血架。1.FFP和FP两种血浆的主要区别是FP中Ⅷ因子（FW)和V因子（FV)及部分纤维蛋白原的含量较FFP低，其他全部凝血因子和各种血浆蛋白成分含量则与FFP相同，二者皆适用于多种凝血因子缺乏症、肝胆疾病引起的凝血障碍和大量输库存血后的出血倾向。对血友病或因FⅧ和FV缺乏，引起的出血病人均可应用FFP。2.冷沉淀（cryoprecipitate，Cryo)是FFP在4℃融解时不融的沉淀物，因故得名。每袋20~30ml内含纤维蛋白原（至少mg)和FⅧ(80?U以上）及血管性假血友病因子（vW因子）。主要用于血友病甲、先天或获得性纤维蛋白原缺乏症等。(三）血浆蛋白成分包括白蛋白制剂、免疫球蛋白及浓缩凝血因子。1.白蛋白制剂有5%、20%和25%三种浓度。常用者为20%的浓缩白蛋白液，可在室温下保存，体积小，便于携带与运输。当稀释成5%溶液应用时不但能提高血浆蛋白水平，且可用来补充血容量，效果与血浆相当;如直接应用时尚有脱水作用，适用于治疗营养不良性水肿，肝硬化或其他原因所致的低蛋白血症。2.免疫球蛋白包括正常人免疫球蛋白（肌内注射用）、静脉注射免疫球蛋白和针对各种疾病的免疫球蛋白（抗乙肝、抗破伤风及抗牛痘等）。肌注免疫球蛋白多用于预防病毒性肝炎等传染病，静脉注射丙种球蛋白用于低球蛋白血症引起的重症感染。3.浓缩凝血因子包括抗血友病因子(AHF)、凝血酶原复合物（Ⅸ因子复合物）、浓缩Ⅷ、Ⅺ因子及ⅩⅢ因子复合物、抗凝血酶Ⅲ（anti-thrombinⅢ，AT-Ⅲ)和纤维蛋白原制剂等。用于治疗血友病及各种凝血因子缺乏症。其中XⅢ因子复合物有利于促进伤口愈合。第五节血浆代用品血浆代用品（plasmasubstitute)又称血浆增量剂（plasmavolumeexpander)，是经天然加工或合成的高分子物质制成的胶体溶液，可以代替血浆以扩充血容量。其分子量和胶体渗透压近似血浆蛋白，能较长时间在循环中保持适当浓度，一般不在体内蓄积，也极少导致红细胞聚集、凝血障碍及切口出血等不良反应。产品无抗原性和致敏性，对身体无害。临床常用的包括右旋糖酐、羟乙基淀粉和明胶制剂。1.右旋糖酐6%右旋糖酐等渗盐溶液是常用的多糖类血浆代用品。中分子量（平均70)右旋糖酐的渗透压较高，能在体内维持作用6?12小时，常用于低血容量性休克、输血准备阶段以代替血浆。低分子(平均0)右旋糖酐输入后在血中存留时间短，增加血容量的作用仅维持1.5小时，且具有渗透性利尿作用。由于右旋糖酐有覆盖血小板和血管壁而引起出血倾向，本身又不含凝血因子，故24小时用量不应超过1ml。2.羟乙基淀粉（hydroxyethylstarch，HES)代血浆是由玉米淀粉制成的血浆代用品。该制品在体内维持作用的时间较长(24小时尚有60%)，目前已作为低血容量性休克的容量治疗及手术中扩容的常用制剂。临床上常用的有6%羟乙基淀粉代血浆，其中电解质的组成与血浆相近似，并含碳酸氢根，因此除能维持胶体渗透压外，还能补充细胞外液的电解质和提供碱储备。HES主要用于急性失血导致的低血容量纠正，一般使用时间不超过24小时。鉴于HES可加重脓毒血症病人的肾损害并增加其死亡风险，并不推荐将其应用于脓毒性休克的液体复苏。此外，HES对凝血功能亦有影响，病人合并严重凝血功能障碍时也不宜使用。3.明胶类代血浆是由各种明胶与电解质组合的血浆代用品。含4%琥珀酰明胶的血浆代用品，其胶体渗透压可达46.5mmHg，能有效地增加血浆容量、防止组织水肿，因此有利于静脉回流，并改善心排血量和外周组织灌注。又因其相对黏稠度与血浆相似，故有血液稀释、改善微循环并加快血液流速的效果。(刘景丰）?预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇