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每年3月的第二个星期四为“世界肾脏日(WorldKidneyDay)"——今天是第16个世界肾脏日，主题为：
KidneyHealthforEveryoneEverywhere-
LivingWellwithKidneyDisease.
人人可享、处处可及——
积极面对肾病，共享精彩人生。
(中华医学会肾脏病学分会发布)
今天的医学英语日签也结合了相关主题内容，欢迎大家参考学习~
案例简介
作为临床医务人员，要经常应对医疗实践中的不确定性——您通常如何处理？
今天要为大家分享的案例为年UpToDate临床顾问临床实践案例大赛参赛作品《一例CRPA脓毒症的诊治》，作者医院的肾内科主治医师郑欢欢。案例展现了一例高龄患者的隧道式血液透析导管相关血流感染(CRBSI)诊治过程——作者通过检索UpToDate临床顾问，积极寻找脓毒血症未得到控制的原因，确定了诊疗方案和用药选择，最终帮助患者取得了良好预后。
专家点评
“案例围绕隧道式血透导管相关血流感染的诊治问题展开，通过UpToDate临床顾问检索确定相关的诊治流程和药物选择使用，帮助患者获得良好预后，较好地体现了UpToDate临床顾问的临床价值。”
——医院刘继海
“作者根据因维持性血液透析1年余，畏寒寒战3天入院的90岁高龄患者的基本病情、既往史、实验室检查及影像学检查结果，初步考虑为血透导管感染，通过检索UpToDate临床顾问，为诊断、病情评估、治疗干预提供了佐证，收到了良好的效果。在展示患者的实验室检查报告时也充分尊重患者的个人信息，值得提倡！”
——医院刘芳
“本作品展示UpToDate助力一例维持性血液透析患者脓毒血症的诊治，思维过程较清晰，但缺乏完整的思维过程图表；案例较详细，但缺乏随访，尚未看到PCT下降趋势。”
——医院刘杰
“作者汇报了一例CRPA脓毒症的诊治，病例真实可靠，来源于临床工作，临床信息详尽，有关病史、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断思路及过程、治疗方式等方面都有详细汇报，但缺少患者随访预后相关信息；作者在诊治患者过程中，就血透导管相关性血源感染的诊断及治疗流程、前降钙素与慢性肾脏病的关系、阿米卡星在慢性肾脏病患者中的应用等问题在UpToDate上均得到了详细的回答，对临床工作帮助良多。”
——医院柳刚
“作者展现了如何利用UpToDate面对医疗实践中的不确定性，在隧道式血透导管相关性血流感染的诊断、治疗、用药等过程中，UpToDate都提供了参考。”
——医院史加海
“本病例从诊断、诊断试验评估、抗生素使用等几个方面应用了UpToDate的信息并取得实效，本病例较为完整，PPT制作精良，也反映出作者对UpToDate的价值有明确的认识。”
——浙江大学医院王筝扬
“该案例记录了一例CRPA脓毒症患者的诊疗过程，资料较全面，根据临床中的问题查询UpToDate并获得满意答案。”
——南方医科大学第二临床医学院谢小燕
//作者简介
医院肾内科主治医师
浙江大学医学院硕士毕业。医院、医院学习进修，擅长慢性肾小球炎，尿路感染，急、慢性肾衰的诊治。在血液透析血管通路领域有较丰富的临床经验，如动静脉内瘘成形术等。曾在国际SCI收录的杂志发表论文2篇。
作为负责人参与东阳市科技计划项目课题研究一项，以及金华市科技计划项目课题研究一项。
案例回顾
1
病史摘要
患者男，90周岁。
因“维持性血液透析1年余，畏寒寒战3天”于.10.17入院。
患者1年余前因“胸闷气促”于我科住院，诊断为“尿毒症”，置入右颈内静脉双腔血透导管，开始行维持性血液透析。3天前透析时出现畏寒、寒战，无发热，有咳嗽咳痰，痰不易咳出，有全身瘙痒，至我院急诊，查“超敏C-反应蛋白:81.78mg/L;白细胞计数:2.83x10^9/L;中性粒细胞百分数:0.；降钙素原:.0ng/ml;血培养提示大肠杆菌，ESBL(-);肺CT:两肺感染”，予“哌拉西林钠他唑巴坦钠”抗感染，畏寒好转后，急诊拟“尿毒症、脓毒血症”收住我科。
否认近2周至青岛、境外等地，否认同社区有确诊新冠病例，否认接触发热病人。
有“高血压”病史20余年，50余年前曾行“右膝关节”手术。
个人史、家族史无特殊
体格检查：P80次/分，R18次/分，T36.4℃，BP/59mmHg，神志清，精神软，全身散在抓痕，唇无紫绀，右颈血透导管在位，出口无红肿，无渗出，气管居中，呼吸音粗，双肺可闻及啰音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，颜面部、四肢无水肿。
2
实验室检查（入院后）
血常规(五)：
白细胞计数：7.36x10^9/L
中性粒细胞百分数：0.71
血红蛋白：79g/L
Pro-BNP：.0pg/ml
降钙素原：ng/ml
血透生化：
葡萄糖(空腹)：3.24mmol/L
肌酐：μmol/L
尿素：21.8mmol/L
白蛋白：31.2g/L
超敏C-反应蛋白(血清)：88.5mg/L
痰液培养：
(1)肺炎克雷伯菌2+;ESBL(-)亚胺培南S，哌拉西林他唑巴坦S
(2)雷氏普罗威登斯菌2+，厄他培南S，哌拉西林他唑巴坦R
▼
影像学检查：两肺感染，少量胸腔积液。
3
入院诊断
UpToDate检索“血透导管感染”
▼
慢性肾脏病5期
肾性贫血
血液透析状态
导管相关性感染
脓毒症
肺部感染
尿毒症性心肌病
心功能III级(NYHA分级)
4
诊疗过程
▼
年10月31日感染科会诊
会诊所见：患者因考虑脓毒症、肺部感染，血培养示大肠埃希菌生长，ESBLS阴性，先后使用美罗培南、哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，体温下降，PCT无下降，BNP、肌酐明显增高。血透管留置一年。
诊断：脓毒血症。
处理意见：患者PCT持续高，除感染因素外，还需考虑肾衰、心衰多因素相关，积极治疗原发病。患者留置血透管，需警惕导管引起的金葡萄菌感染及其引起的侵袭性感染，情况允许时行更换血透管。继续贵科目前治疗。
▼
带药出院？
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UpToDate检索“前降钙素”
1.慢性肾脏病患者PCT水平的确较正常人高，平均0.26-1.0ng/ml
2.大多数证据支持使用较高的PCT临界值来排除感染，相较该病例PCT持续＞ng/mL存在较大差距
↓
应积极寻找脓毒血症未得到控制的原因
↓
(1)药物未能有效覆盖病原菌(如铜绿假单胞菌、MRSA)，应适当扩大抗菌谱
(2)抗菌力度不够，应加大剂量、增加用药次数或联合用药(与氨基糖苷类或喹诺酮类联用)
(3)病原菌耐药(如产碳青霉稀酶)
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.11.2二级报告
血厌氧菌培养：铜绿假单胞菌
.11.4三级报告
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UpToDate检索“阿米卡星”
5
总结
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借助UpToDate临床顾问，临床医务人员可以更好地梳理诊疗思路，寻找病因，排查不确定因素，从而辅助制定符合循证医学理念的诊疗方案。
注：本案例内容来自医生参赛投稿，仅作临床经验及思路分享交流之用，不能作为临床诊疗依据。
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