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?病例描述：

患者老年男性，79岁，原发病为糖尿病肾病、慢性肾脏病5期。22月前因肾功能衰竭，急性左心衰开始行血液透析治疗，初始血管通路为右股静脉non-cuff导管，2月后拔除股静脉导管，建立右侧颈内静脉cuff导管。

17月前因自体血管纤细，行左侧人工血管动静脉内瘘成形术（肘正中静脉贵要支与肱动脉），术后规律血液透析。

8月前出现左前臂人工血管动脉侧穿刺区局部肿胀、疼痛，少许脓性分泌物渗出，经换药、抗感染等治疗后，局部状况有所好转，红肿范围较前减小。此后患者门诊长期换药治疗，但局部病变始终未见好转。

1周前患者透析过程中出现发热，查体见人工血管动脉穿刺区域2cm*2cm局部隆起，红肿、触痛、可触及波动感，加压后溢脓、渗出，呈血性脓液。

面对这样一个复杂、棘手的疑难通路问题，患者四处求医，医院，咨询数名专家，均表示需要取出人造血管，cuff导管过度，待感染控制后再建立长期透析通路。而面对这样的治疗方案，由于患者家属家境窘迫，无力承担这一次次巨大的手术费用，同时cuff导管的置入也会造成中心静脉狭窄，对日后长期透析通路的建立埋下隐患。

医院肾内科团队，人称"尿毒症患者的守护神"，医院。

众所周知，血液透析是慢性肾衰竭尿毒症患者维持生命的主要治疗方法，患者身上一条连接透析机器的通路，便是他们的"生命线"，这条生命线直接影响血透患者的生存质量，但是它会受损，会耗竭，为此，王玉医院肾内科团队，为透析患者量体裁衣，细心呵护，定制个性化治疗方案，该患者"生命线"出现了故障，应该如何进一步修复呢？

?病例讨论：

方案一：取出感染段人造血管，置入cuff导管，二期再给予建立长期透析通路，可是导管的植入，增加了中心静脉病变的机率，与之前患者在院外咨询的方案一样；

方案二：取出感染段的人造血管，重新建立皮下隧道，给予行人造血管旁路搭桥，但结合患者的病变范围，所剩局部旁路移植空间极为受限，需在前臂尺侧重建清洁隧道，但术后不利于护理人员进行穿刺操作，当然同期建立人造血管旁路也存在再感染的可能性；

方案三：患者人造血管建立1年余，上臂的动静脉重构良好，可在处理人造血管感染段同期建立肘部自体动静脉内瘘，此方案既不用插管过渡，又不需行二期手术，术后就可以使用内瘘进行穿刺透析。

在王玉柱主任带领下经科内充分术前讨论，同意并通过了第三个手术方案。手术由科室年轻的骨干医师詹申负责主刀。

此处为感染段人造血管

敷料覆盖感染处病变区域，在感染段的近心端3cm左右进行手术切口，游离出人造血管后，切开并取出1cm标本送检，同时行近心端缝扎，并逐层缝合切口处，阻断与感染段血管的路径，远心端人造血管处理方法与近心端一致。

建立肘部自体动静脉内瘘，选用肘正中静脉与肱动脉。

重建内瘘后，肘部远端及上臂头静脉血管充盈良好，震颤明显。逐层缝合，关闭切口。三处清洁切口应用敷料覆盖。

感染区域局部浸润麻醉后切开，游离并取出局部人造血管，送检培养，伤口处双氧水、碘伏冲洗，开放引流。

术中人造血管三处标本（感染破溃处近端、感染破溃处、感染破溃处远端）培养结果。

术后第一天，原人造血管感染区域换药可见开放引流处无明显渗出，上臂内瘘吻合处震颤明显，杂音响亮。

术后第二天，患者用该内瘘透析，在肖光辉护士长的指导带领下，通过穿刺组严格的评估，采用可视设备进行复杂疑难内瘘的穿刺，解决临床护理的难题。

患者术后十分感激地说："长这么大，水土不服，我只服你"，难怪能吸引众多粉丝，医院肾内科被众多患者口口相传被誉为"30万尿毒症透析患者的守护神"，也被业内称为"刀尖上的舞者"，在透析血管通路领域，更有患者认为，他们展现出的精湛医术，"一向被模仿，从未被超越"。

厉害了我的哥！心有多大，舞台就有多大；当你认真干一件事时，全世界都会为你让路！

医院肾内科简介：

每年完成余例疑难手术，在国内较早开展了DSA以及超声引导下动静脉内瘘球囊扩张与取栓技术及较早开展早期穿刺人工血管一体化手术与管理，为众多挣在死亡线上的尿毒症患者建立了生命通道，提高了患者的生存质量并使他们回归社会。在国内率先开展“动静脉内瘘表浅化治疗”三种手术方法。率先提出并施行透析血管通路随访追踪体系延伸慢病管理服务。率先使用PPG检查筛查诊断透析通路相关缺血。每年举办血液净化通路进修班、短训班，医院专科医生余名，并将先进的血管通路技术带回当地造福患者。护理团队作为国家级中华护理学会血液净化专业护士培训基地，医院输送大量合格专科护士。

姓名：王玉柱

职称：主任医师

单位：北京市医院（北医三院海淀院区）

任职：科主任

研究方向：肾内科血管通路建立与维护

贡献：北京医学会肾脏病学分会委员，医院协会血液净化中心管理分会委员及血管通路学组副组长，北京医学会血液净化分会常务委员，北京医师协会血液净化通路分会副主任委员，北京生物医学工程学会血液净化专业委员会委员。兼任《中国血液净化》、《国际移植与血液净化杂志》、《世界临床药物》等杂志编委。

詹申主治医师：医院王玉柱主任团队青年骨干，多年师从于随王玉柱主任致力于疑难血管通路的建立及维护，对于疑难血管通路的建立、超声及DSA引导下的PTA积累有大量的临床经验。

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