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全球包括中国的心力衰竭的发病率与患病率都在逐年上升。心力衰竭，包括射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数下降的心衰（HFrEF），都会伴随神经内分泌的激活、心肌代谢重构以及细胞-信号障碍等病理过程。什么是心肌代谢重构？心衰过程中它与线粒体功能改变有何联系？目前有哪些治疗是针对心肌代谢重构的？在第十五届东方心脏病学会议（OCC）上，医院心内科的包丽雯副主任医师作了详细介绍。

划重点：

1.正常心肌利用游离脂肪酸获能为主，线粒体稳态是利用底物获能的基础；

2.心力衰竭心肌对葡萄糖的氧化利用比例增加，β-OHB对心肌的获益值得进一步探讨，线粒体稳态的破坏更进一步使得ATP生成减少；3.SGLT2抑制剂改善心力衰竭的部分机制与调节心肌代谢重构相关，它也可以调节线粒体自噬及线粒体融合-分裂改善线粒体功能。

正常心肌的能量代谢

心肌收缩和舒张会消耗大量三磷酸腺苷（ATP），线粒体是心脏ATP产生的主要来源。健康心肌的主要能量来源包括游离脂肪酸（60%-90%）氧化和葡萄糖（10%-40%）氧化，此外，酮体、氨基酸可提供极少量能量。糖脂代谢过程：

a)合成代谢：进食后葡萄糖是能量的主要来源，通过糖酵解/线粒体氧化磷酸化为机体供能；

b)分解代谢：夜间、饥饿时，储存在肌肉和肝脏中的糖原通过糖异生，脂肪酸β氧化为机体供能；

c)葡萄糖、脂肪酸经糖酵解和β氧化后进入三羧酸循环发生脱氢反应，脱下来的氢以FADH?等形式存在。

心力衰竭中心肌代谢底物及线粒体功能的变化

越来越多的证据提示，心肌能量代谢异常/重构与左室肥厚与心力衰竭进展息息相关，但其因果关系并未被阐明，更多地认为心肌代谢重构伴随着心力衰竭的进展而发生。心力衰竭时糖脂代谢变化可以概括为：

a)葡萄糖的氧化利用对心肌的供能较游离脂肪酸供能多；

b)葡萄糖的有氧氧化绝对值和脂肪酸的氧化绝对值均下降；

c)酮体生成增加。酮体β-0HB给机体提供了一个合适范围内的酮体浓度以维持能量稳定对健康有益。然而，除了可作为能量代谢物外，有研究提出β-OHB具有信号功能。β-0HB的信号功能可以广泛地将外界环境与表观基因调控和细胞功能联系起来。β-OHB可能是SGLT2抑制剂降糖作用以外对心肾终点结局发生保护作用的重要物质。β-0HB的细胞信号功能值得进一步探究。线粒体功能在代谢重构与心衰进展中发挥着重要的作用。

潜在的治疗选择

针对心肌代谢重构的临床治疗有限，主要包括改变心肌代谢底物和调节线粒体功能两个方面。（1）SGLT2抑制剂SGLT2抑制剂通过肾小管排糖，降低血压，减低体重，减少蛋白尿。多项研究表明，SGLT2抑制剂增加体内酮体生成，促进脂肪酸分解代谢。研究提示，SGLT2抑制剂治疗后心肌糖酵解被抑制，糖异生被激动。另有研究显示，SGLT2抑制剂可调节线粒体功能。（2）其他药物①曲美他嗪曲美他嗪增加葡萄糖有氧氧化，保留胰岛素敏感性，部分抑制脂肪酸分解代谢，在缺血性心力衰竭中（无论是否存在糖尿病）均可提高左室射血分数。②DichloroacetateDichloroacetate通过抑制PDH磷酸化反应来增加PDH活性，促进糖酵解。该药在心衰动物模型中有作用，但在小规模的人群研究中对心衰的作用结论存在差异。③贝特类药物贝特类药物通过增加心脏外组织对脂肪酸的氧化利用，减少心肌脂肪酸供应。该药在心肌缺血模型中具有心肌保护作用，在人群队列研究发现其有新发心力衰竭的风险。④阿昔莫司阿昔莫司是脂肪分解代谢的抑制剂，可减少脂肪酸的吸收。在扩张型心肌病中应用该药可导致心功能骤降，在正常人群中无特殊改变。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇