CKD患者的治疗需要考虑如下：控制进一步的肾单位损伤，纠正单个肾单位的高滤过，控制CKD相关的并发症以及做好肾脏替代治疗准备。这些治疗的核心原则是「越早越好」，尽量减少进展至ESRD以及优化肾脏结局。许多机构已经开展了系统的医患教育（框3）。

Alport综合征的早期治疗获益有据可查，经过基因诊断，在没有任何肾脏病症状出现前即开始RAS阻断治疗，对于肾脏结局的结局有着显著影响。然而进展至CKDG3期才开始RAS阻断治疗仅仅延缓进展至ESRD的进程（图7）。在诊断微量蛋白尿时即开始应用RAS阻断剂比在诊断CKDG3期或G4期时应用能更好延缓ESRD病情进展。因此尽早的诊断和治疗能够阻止肾单位进一步丢失。

控制持续的肾单位损伤

许多因素能够引起肾单位损伤，去除这些因素能够减缓CKD进展。

在慢性免疫损伤，例如慢性IgA肾病，很难剖析CKD进展是由于免疫还是非免疫因素导致，关于免疫抑制剂同RAS阻断和血压控制的有效性对比证据并不多。

肾活检能够明确诊断，并且通过评估免疫损伤的活动度来指导治疗。尿路梗阻、感染和其他中毒性损伤导致的CKD也有相应的特异治疗。然而，即使完全去除损伤因素，丢失的肾单位功也不能够恢复。

避免CKD残余肾单位发生AKI至关重要，包括患者宣教，避免肾毒性药物（如大剂量对比剂应用，NSAIDs，抗菌素，质子泵抑制剂或其他地方性或职业毒素）。避免低血容量和尿路梗阻。戒烟以减少CVD风险。

纠正单个肾单位的高滤过

ACEI或ARBs能够减少GFR（单个肾单位）和肾小球滤过压，不仅减少蛋白尿，也降低了总GFR，因此增加血肌酐水平。需要澄清减少残余肾单位的高滤过是延缓蛋白尿患者CKD进展的重要策略，血肌酐水平的适度上升提示单个肾单位GFR的下降，是预期肾脏保护作用的强有力预测指标，应该逐渐将ACEI或ARBs调整至可耐受的最大剂量。相比之下，ACEI或ARB并不能延缓非蛋白尿导致的CKD进展，如常染色体显性遗传多囊肾，但是可能对相关的心血管并发症有益。

减少饮食盐摄入以及控制血压、血脂药物应用，能进一步减少蛋白尿以及延缓CKD进展，在未能行肾脏替代治疗的情况下需进行这些干预。

血压控制的靶标也是个有争议的问题，虽然收缩压干预的临床试验亚组分析显示，当收缩压＜mmHg同收缩压＜mmHg相比，减少了心血管事件发生率以及全因死亡率。但是这些结果并不适用于CVD患者，这些患者在严格血压控制情况下，更易出现神经代偿以及突发心源性猝死。另外，血压控制的靶标也同血压测量方法有关。

最后，生活习惯的改变例如避免或改善肥胖能够减少肾小球的滤过负荷以及肾小球高压。高血糖通过钠葡萄糖2型转运体，介导残余肾单位入球小动脉扩张，加剧肾小球高滤过，RAS抑制剂并不能干预此过程。而钠葡糖糖2型转运体抑制剂能逆转此过程，起到肾脏保护作用，也能减少2型糖尿病患者的心血管疾病，从而支持在糖尿病和CKD患者中联合RAS和SGLT2阻断治疗。

控制CKD并发症

CKD有许多需要治疗的并发症（框4），就全因死亡率来说最相关的并发症为心血管疾病（CVD），CVD的发生也同内分泌障碍有关（如缺乏促红素、维生素D或者PTH），引起贫血以及继发甲状旁腺功能亢进，多种因素最终导致心肌纤维化。

在透析患者中进行的大量随机对照临床试验，旨在减少心血管事件的干预措施大部分都未能成功。减少低密度胆固醇的辛伐他汀联合依折麦布治疗，同CKDG5期或已透析患者相比，能更有效地减少CKDG2-G4期患者动脉粥样硬化发生率。指南关于糖尿病状态的管理旨在通过限盐、应用RAS阻断剂、改善贫血达到靶标血压控制，另外有纠正酸中毒以及CKD-MBD的评估和管理。

肾脏替代治疗的准备

一旦达到ESRD阶段，尤其是对于有限生存的老年患者来说，保守治疗为一个可能的备选项，但通常需要肾脏替代治疗。肾脏病医生以及包含全科医生的多学科团队应该告知患者治疗选择（肾移植、血液透析、腹膜透析或非透析），早期的宣教辅导是必须的，知情的这部分患者能更好的面对肾衰竭。

肾脏病学家面对的最大挑战就是预测肾脏病进展，因为病程并不是呈线性下降。这种不可预测性经常成为医患之间及时共享治疗决策的屏障。KDIGO推荐当肾衰竭症状和体征明显时即开始透析治疗（通常GFR5?10mL/min/1.73m2），GFR＜20mL/min/1.73m2以及过去6?12个月内有明显CKD进展的患者优先考虑活体供体肾移植。

（1）血液透析

血液透析准备包括血泵、清除尿毒症毒素的透析膜和透析液以及血管通路的建立。通路类型包括动静脉瘘，人工血管移植以及短期应用的中心静脉导管（图8a?c）。动静脉血管通路是血液透析的优先选择，尽管并没有关于建立内瘘最佳时机的共识。

为保护长期血管通路的血管，应该避免静脉穿刺或近腕部血管的静脉留置针。对于有条件的患者来说，可用的动静脉血管通路是最佳选择。

（2）腹膜透析

腹膜透析为通过腹膜清除尿毒症毒素，需要经皮置入腹膜透析管进行腹透液交换。经过数小时的交换，含尿毒症毒素血液和新鲜腹膜透析液之间交换平衡，每次交换有望能带走多余的水分和代谢废物（图8d）。

尽管有透析导管植入指南，置管技术（开放手术，套管针盲穿或者Seldinger技术）和手术期间管理仍有不同。是否这些因素会影响患者结局仍未知。同血液透析患者相比，腹膜透析的患者在最初2年内有着更好的初始治疗效果以及残余肾功能的保留，但是这些差异在两年后逐渐减少。

（3）肾脏移植

条件允许情况下，应该根据年龄和合并症评估肾移植的适应症，诸如肿瘤、慢性感染、心脏及外周血管疾病等合并症和较差的依从性均需仔细评估。优先移植能够对ESRD患者提供获益，但此种获益仍在评估中。

保守治疗和姑息治疗

从医疗角度上看或许是不合理，然而高龄ESRD和合并症患者，行肾脏替代治疗既不能延长生命，又不能改善生存质量。这部分患者，姑息治疗目的在于控制影响生存质量的尿毒症症状。

生活质量

CKD相关的症状随着CKD的进展逐渐增加，是CKD和ESRD患者生活质量低下的主要原因。血透患者中，乏力、恶心、呼吸困难、食欲减退、瘙痒、不宁腿和抽筋均是常见的不适症状。抑郁和忧虑的心理疾病也很常见。并发症和治疗间的相互作用可能会进一步损害患者生活治疗（例如，由于治疗酸中毒的碳酸氢钠导致的高容量血症）。

血液透析治疗减低生活质量主要在于不良的功能状态（部分由于治疗相关的制动，尿毒症相关的营养不良和肌肉消耗），治疗的侵入性和耗时性，血管通路的感染以及功能障碍。指导一些居家的，低强度的功能锻炼能够改善血透患者的身体机能和生活质量。腹膜透析同样会影响生活质量，包括胃肠胀气，疝气和慢性高容量。两种透析方式均会导致就业困难，并且有较高的感染发生率和服药负担。

肾移植同更好的生活质量相关，但是即使受体有着良好的移植物功能，也必须面对CKD相关的症状以及免疫抑制治疗和其他治疗的并发症。

参考文献

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睡眠障碍、瘙痒和不宁腿

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难治性贫血

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