上机时机

1，KDIGO指南版明确指出，对于伴有危及生命的并发症的急性肾损伤患者，应立即启动肾脏替代治疗。

什么是危及生命的并发症？我们在学习肾脏替代治疗指征时学过A（Acisosis酸中毒）、E（Electrolytes电解质紊乱）、I（Intoxication中毒）、O（overload液体超负荷）以及U（Uremia尿毒症）。研究以及指南中对于难以纠正的水、电解质以及酸中毒带来的风险十分明确，合并这些并发症的患者预后差，RRT可以改善患者生存。中毒毋庸置疑，只要是可以通过RRT清除的物质。水、电解质以及酸碱失衡的程度也可以参考AKIKI2研究。比如血清钾大于6mmol/L、药物治疗后血清钾仍大于5.5mmol/L；研究对于液体超负荷的程度以及酸碱失衡的程度都有具体的定义。

2，不伴有严重并发症的AKI患者何时启动RRT呢？

四个重磅随机对照研究以及大型荟萃分析表明，对于不伴有严重并发症的严重AKI患者（定义是KDIGOAKI2期以上），早期启动RRT不会带来更多生存获益且会增加不良事件风险。还有一个问题是会使肾脏可能自发性恢复的患者暴露于不必要的RRT风险。尤其是AKKI研究的主要研究者GaudryS教授提出了“人工肾介导的肾损伤”的概念，并指出对于此类患者应该采取观望策略。

可是这些只能告诉我们不要太早。那到底要多晚呢？首先我们看“晚”会发生什么？肾脏功能不能进一步满足自身需求，可能有两个表现:一是少尿时间延长；而是血尿素氮水平进一步升高。AKKI2研究采用的更延迟策略就是要么患者出现了强制性启动指征，也就是上面说的危及生命的并发症，要么是等到血尿素氮水平大于mg/dL，再给予RRT治疗。结果发现，这个“更”延迟策略没有带来更多的无RRT天数，患者死亡率也没有差异。此外还发现更延迟策略与死亡风险增加有关。也就是不宜采用“更”延迟策略。不要等太久……显而易见，观望太久显然不能转化为临床获益。

那到底啥时候开始呢？参考延迟策略组的标准，也就是AKI3期，少尿超过72小时或血尿素氮水平大于mg/dL。如果你的患者处于或者预判会逐渐发展为这个状态，那就别犹豫了。结合早期的文献，个人觉得mg/dL和mg/dL差别也不大。

其实这也就是帮我们解答了U的严重程度。

终止时机

参考AKIKI2研究，自主尿量每天大于ml计划或考虑终止RRT；自主尿量每天大于0ml或者使用利尿剂的情况下每天尿量大于ml高度推荐停止RRT。

参考文献：GaudryS,Lancet.