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峰峰矿区城乡居民基本医疗保险

缴费及待遇政策宣传指南

根据《邯郸市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》（邯政发7号）、《关于做好年城乡居民基本医疗保险工作的通知》（邯人社发48号），现将我区年城乡居民医保政策介绍如下：

参保范围

居民医保的参保范围为：

①具有本区城乡户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民。

②在本区居住一年以上且未在原籍参加基本医疗保险的外来经商、务工人员。

★参加居民医保的人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险，不得重复享受医疗保险待遇。需要参加城镇职工医疗保险的，由单位提供相关证明，本人提出申请，在医保系统内进行注销。

缴费标准

根据邯人社发48号文件要求，年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准由年的每人每年元调整为每人每年元，财政补助标准为每人每年元。

居民医保实行年缴费制度，保险年度为自然年度（1月1日至12月31日）。

缴费流程

同一户口簿内符合参保条件的成员须全部参保。参保时应提供户口簿、身份证及其复印件；外来经商、务工人员还需提供居住证明。

（一）城乡居民持所需材料到户籍所在地居委会或村委会办理参保登记；外来经商、务工人员及其家庭成员到其居住地所在居委会或村委会办理参保登记；其他未参加城镇职工基本医疗保险的人员按居住地参保登记。

（二）居委会及村委会将参保信息汇总后上报所属街道办事处、乡（镇）政府。

（三）城乡居民中最低生活保障对象、低收入家庭中的未成年人和60周岁以上的老年人、重点优抚对象、农村五保供养对象、城镇“三无”对象、孤儿、重度残疾人（Ⅰ、Ⅱ级）、计划生育特殊家庭、严重精神障碍患者、城乡特困供养人员及其他符合规定的人员，参加居民医保的个人缴费部分，通过城乡医疗救助渠道予以资助。民政、残联、卫生计生部门负责以上特殊人群认定工作，提供特殊人群参保名单，将参保补助资金拨付至医保基金收入账户。

新生儿参保

父母（监护人）一方已参加基本医疗保险的新生儿出生后三个月内办理参保登记手续，无需缴纳医疗保险费，视同参加城乡居民医保。超过三个月未满一周岁参保登记的，除承担个人缴费部分以外，还需承担财政补助部分，次月享受待遇。

住院医疗待遇

（一）统筹基金起付标准为：乡镇卫生院、社区卫生服务中心元；一级医疗机构元；县统筹区内二级医疗机构元，县统筹区外二级医疗机构元；三级医疗机构元；转外医疗机构2元；

参保居民年度内第一次住院执行起付标准，第二次及以后住院起付标准降低50%。年度内多次住院的，扣除起付金额累计不超过转外标准。

（二）政策范围内的医疗费用支付比例为：乡镇卫生院、社区卫生服务中心90%；一级医疗机构85%；县统筹区内二级医疗机构77%，县统筹区外二级医疗机构72%；三级医疗机构65%；转外医疗机构50%。

（三）居民医保统筹基金年度最高支付额度为15万元。

（四）住院医疗中使用的甲类药品、甲类诊疗项目全额纳入居民医保按规定比例支付；使用乙类药品、乙类诊疗项目，个人先自付5%，再按照规定比例支付。

（五）参保居民住院床位费支付标准，按照一级（含一级以下）医院床位费20元/日、医院床位费30元/日、医院床位费40元/日，低于规定标准的，据实结算，高于规定标准以上的部分，由个人自费。

政策范围内的医疗费用是指在基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗设施和医用耗材报销目录范围内发生的医药费用，剔除个人先行自付费用、超标准床位费、起付标准、全自费费用、限价材料的超限费用等之后的部分。

生育保险待遇

参保居民符合计划生育政策规定的住院分娩发生的政策范围内的医药费用纳入城乡居民医保住院统筹基金支付范围。具体规定为：顺产医保定额支付元，剖腹产定额支付2元。妊娠期间因并发症、合并症病理性产科所发生的医疗费用按照住院待遇保障。

普通门诊待遇

参保居民在基层定点医疗机构发生的门诊费用，不设起付线，统筹基金支付比例为50%。普通门诊年度最高支付限额为75元，实行逐年累计，年度内未达到最高支付限额的剩余部分，累计到下年度使用。连续2年不参保的居民累加部分清零；市统筹区内变更参保地点的人员继续享受原有的普通待遇。

慢性病门诊待遇

长期慢性病参保患者凭《邯郸市居民基本医疗保险长期慢性病诊疗证》，在慢性病定点医药机构享受医保待遇。起付标准为元，一年只收一次起付。符合城乡居民医保支付范围的费用，按60%给予支付。患有多种慢性病的，以支付限额最高病种金额为基数，每增加一个病种增加支付限额标准元。慢性病年度门诊支付限额如下：高血压、再生障碍性贫血、癫痫病、精神病、慢性肺源性心脏病限额为2元，类风湿性关节炎、冠心病、帕金森病限额为0元，慢性肝病、系统性红斑狼疮、慢性肾炎、甲亢限额为3元，糖尿病、脑血管病限额为0元，活动性结核病限额0元。

特殊病门诊待遇

特殊病患者凭《邯郸市城乡居民基本医疗保险特殊病诊疗证》，在特殊病定点医药机构享受医保待遇。起付线标准为元，一年只收一次起付。符合居民医保支付范围的费用，按住院待遇给予保障。特殊病种保障范围有：恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植后使用抗排异药物、血友病。

大病保险待遇

大病保险筹资标准为每人每年30元，从城乡居民医保基金中划出，参保居民个人不再缴纳大病保险费。参保居民发生的合规医疗费中（合规医疗费指符合城乡居民基本医疗保险支付范围的医疗费），个人负担部分年度累计达到起付线标准后，纳入城乡居民大病保险保障范围。大病保险起付线标准暂定为1万元。

大病保险产生的合规医疗费个人负担部分实行年度累计、分段按比例支付。支付标准按以下规定执行：起付线以上至5万元的费用段，支付55%；5万元以上至10万元的费用段，支付80%；10万元以上的费用段，支付90%。年度最高支付限额为30万元。

意外伤害保险待遇

城乡居民意外伤害保险筹资按不高于每人每年20元标准从居民医保基金中提取。遭受意外伤害的参保患者本人或亲属应在事故发生后（3白内）向保险公司电话报案，因个人原因且无正当理由没有报案的，报销比例降低10%。参保居民因无责任人导致意外伤害所发生的住院医疗费，按照城乡居民医保政策规定支付。

参保居民因病情需要转往市外三级定点医疗机构治疗的，须携带社会保障卡、医院的转诊证明到区社保中心城乡居民医保科办理转院手续，进行备案，按转外的医保待遇标准支付医疗费。转外就医起付标准为2元，政策范围内的医疗费用支付比例为50%。

未经区社保中心城乡居民医保科备案，在外地三级医保定点医疗机构住院的，起付线为0元，住院政策范围内的医疗费用支付比例为40%。

因急诊抢救在外地医疗机构住院，并在五个工作日内电话备案的，以转外的医保待遇标准支付医疗费。

在外地三级以下定点医疗机构住院的，在外地非定点医疗机构住院的，统筹基金不予支付医疗费。

参保居民在统筹地区定点医药机构发生的医疗费用，个人应负担的部分，由个人与定点医药机构结算；统筹基金应支付的部分，由医疗保险经办机构统一与定点医药机构进行结算。

参保居民非本人原因造成未刷卡或因急诊抢救在非医保定点医疗机构住院治疗的，从出院之日起60日内，由本人或家属持相关材料到参保地医保经办机构申请支付医疗费用。自出院之日起超过一年不办理申请支付医疗费用的，医保经办机构不再受理支付，其住院费用由个人自负。

参保居民因突发疾病在门诊抢救死亡所发生的医疗费用，视同一次住院医疗费用，参保居民家属持医疗保险经办机构规定的材料到参保地医疗保险经办机构申请支付医疗费用。

急诊留观、抢救后立即住院治疗（急诊抢救与住院时间未间断）的参保居民，其住院前急诊留观、抢救的符合规定的3日内门诊医疗费用与住院医疗费用合并计算。

★不予支付的医疗费用

参保居民因下列情况发生的医疗费用，居民医保基金、城乡居民大病保险基金不予支付：

（一）因工伤发生的医疗费用；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在国外或港、澳、台地区就医的；

（五）因斗殴、酗酒、吸（戒）毒、自残、违法犯罪所致的；

（六）按有关规定不予支付的其它情形。

参保居民患有国家认定的甲类传染病和大规模流行疾病发生的医疗费用，按照国家有关规定执行。

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