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课程推荐

当代儿童治疗师对儿童情绪体验的理解：

一套整合性的儿童心理治疗综合框架

美国威尔康奈尔医学院心理学临床教授KennethBarish亲授

课程节选

（来自：第4讲个案概念化：掌握全局）

01.个案概念化的重要性

其实在很大程度上，我们能否成功地帮助一个儿童和青少年，取决于我们能不能准确地进行个案概念化。正确的诊断很重要，但是光靠诊断也是不够的。

02.识别致病影响因素的重要性

如果我们不能识别当前的致病影响因素，无论是不健康的家庭过程（特别是在家庭里面持续地批评孩子以及孩子由此产生的怨恨、违抗和自我怀疑），还是学业问题（比如总导致孩子焦虑、沮丧，或者某种程度的灰心丧气），或者是同伴关系的困难（比如说被霸凌，或在社交上遭到拒绝，或者由此产生的羞耻、羞愧以及孤独的感觉），如果我们不能识别这些问题的话，我们再怎么努力去治疗，这个治疗效果也是有限的。

03.进行个案概念化时需要思考的问题

如果我们想要做到足够合理的个案概念化的话，我们需要问一些额外的问题：

第一大点是：这个孩子和这个家庭的优点或者力量是什么？

包括4个小点：（1）孩子的优点在多大的程度上得到了父母的认可和支持？（2）在这个孩子的生活当中，现在和潜在的快乐和骄傲的来源是什么？（3）有什么能促进更积极和更加肯定的亲子互动？（4）在恢复和加强支持性的家庭关系的努力中，我们现在有哪些健康的过程？

第二大点是：在这个孩子的生活中，他持续的致病影响因素是什么？比如说这个孩子是不是有多动症或者是不是有学习障碍？

第三大点是：恶性过程扩散的范围有多广？

包括2个小点：（1）这个孩子灰心丧气或沮丧的程度有多深？（2）共情和情绪支持在多大程度上遭到了削弱，取而代之的是自我保护的态度，以及争执和怨恨，固执和责备？

第四大点是：我们应该从哪里开始？

包括2个小点：（1）在一个复杂的恶性循环当中，我们要从哪个点切入才能进行最有效的干预？（2）我们怎样开始才能够把恶性循环变成良性循环？

04.学习困难的影响力

学习困难，特别是阅读困难始终是导致沮丧、焦虑和羞耻的一个根源。

05.识别学习障碍

临床中我们经常会看到，因为父母说孩子回避学习，说他沮丧、违抗或发脾气，就因为孩子表现出来的这些症状，这个孩子就可能经常被诊断为焦虑症，情绪障碍或者对立违抗障碍等。所以我这里想讲的是我们看到很多障碍，情绪障碍、对立违抗障碍、焦虑障碍等，这些障碍的根源其实是在学习障碍上面，是因为学习障碍孩子出了情绪方面的问题，如果我们去界定说这孩子是情绪障碍，那么我们是没找到真正的根源，这个真正的根源是在学习障碍上。

06.评估孩子注意力障碍和学习障碍的重要性

每一个在父母或老师口中一直不愿意完成家庭作业或者学业的孩子，或者每一个在学校表现低于预期（根据父母或老师对其智力潜能的直觉评估）的孩子，或者每一个在很长一段时间内抱怨自己“讨厌上学”或“讨厌读书”的孩子，即使他们可能存在其他致病原因（比如父母婚姻冲突、离婚或孩子有身体疾病等），我们都应该去评估他们是否存在注意或学习障碍。如果孩子有多动症或者学习障碍，而我们没能给它诊断出来，往往会导致我们在治疗工作方面不论多努力，最后治疗仍会失败的一个原因，这就是因为在个案概念化方面出了问题。

07.如何帮助有注意障碍或学习障碍的孩子？

Q

有注意障碍或学习障碍的话该怎么办呢？后面老师会讲吗？

KennethBarish：是的，我们后面会讲，但是我也不介意现在就跟大家说一说。首先，我们需要去理解这个孩子的沮丧，灰心丧气和挫败感，然后我们要向他们表达对他们的这些沮丧灰心丧气的共情。我经常会跟父母讲，父母也是需要去理解孩子的这个部分，父母有时候对此很难理解，我就会用一个类比去跟父母讲，就是说你看这个孩子如果说有学习障碍，或者说有注意力障碍的话，就好像这个孩子脚崴了，但你却让他去跑步，孩子能跑，但是会很疼，所以有时候如果孩子可以选择的话，他们更愿意选择不去跑，或者说他们可能会找一些理由不去跑，或者说他们跑10步就停下来，因为太痛了，所以父母如果能通过这个类比理解到孩子，这样的话就会让父母更容易去共情到这孩子。另外有的父母或老师可能会说，“你看其实有时候逼一逼孩子他们也能够做得挺好的，他既然能做得好，为什么就不能一直保持做那么好？”我想说的是有的时候孩子是可以跑，甚至在跑步的奖励足够大的时候，孩子是可以咬着牙跑下来的，但是他也不能够一直这么跑下去，因为毕竟脚伤是在那里的。刚才我说的是第一步，我们可以试着去理解这个孩子的沮丧、挫败和灰心丧气。第二步，是我们可以在孩子的学业方面为他们提供一些帮助。比如说给他们在学习时间和空间上面提供一些框架等，然后同时要去认可到孩子的一点点努力，对孩子即使一点点的进展都要去认可它，这样可以给孩子更多的鼓励，会让孩子有更多充满希望的感觉。第三，同时我们可以去支持孩子做一些他们自己可以做的比较擅长的活动，以这种方式来支持到这个孩子，包括我们还可以通过在认知上面去纠正孩子对于自己的一些误解，如孩子觉得自己不聪明，学不好这种认知。我们要让他们知道，其实，人的聪明是有不同的方面和方式的，就像我们刚才谈到的诗人，他可能真的在读写方面是有些障碍的，但是这不妨碍他在其他方面的聪明。我们这句话不是光对多动症或者注意力障碍或者学习障碍的孩子讲的，对我们每个人都是适用的，不是有一种理论叫多元智力理论吗？该理论把智力分成了8大类，包括语言智力、空间智力，音乐智力，运动智力等等。所以说通过这种方式，我们是要矫正这个孩子他关于自我的认知，让孩子以更现实、对自己更有利的方式去对自己进行认知。其实归根到底就是不要让学习障碍或者注意力障碍成为孩子认为自己不行的一个原因。让孩子知道就算患有这些障碍也可以很成功这是很重要的，不要让孩子觉得因为这些障碍自己就有很大的问题。

08.如何处理孩子的共症问题

Q

关于老师说的共症，有注意力不集中、阅读困难，社交困难。怎么处理？

KennethBarish：这是非常好的问题，这恰好也是今天我非常强调的部分，关于共症这个问题，其实我们就要去找到到底什么是孩子最原初的症状。就像你说的比如注意力不集中，阅读困难，社交困难它们可能确实合在一起，但是我们一定要先去找到并先去处理最原初的问题，我们不能先去处理次级的问题。就像今天我们的案例里面，小乔的案例里其实他最初的是学习障碍，后面次级的症状是因为学习障碍而产生的羞耻的感觉、气馁的感觉、沮丧的感觉、愤怒的感觉，然后才发展出了比如游戏上瘾，发脾气，撒谎等，所以我们一定要先去处理最原初的问题。

09.对于孩子的撒谎我们应该怎么做？

对于孩子的撒谎，我们很重要的一点是要去知道到底这个孩子撒谎的原因是什么，他撒谎的目的是什么。

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