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我国保险的基本构成

社会保险体系下的医疗保险和商业保险经营的健康险是党和政府实施全民参保计划、推动健康中国战略，解决老百姓看病难、看病贵，避免因病致贫、因病返贫的关键手段，是构建多层次医疗保障体系的关键组成！

加大医保政策宣讲、加强商业健康险的推动是政府的要求、群众的需求！

本文主题

什么是城乡居民基本医疗保险？

前世：

城镇居民基本医疗保险；简称：城镇居民医保，由人社部负责管理。

新型农村合作医疗保险；简称：新农合，由卫生部负责管理。

今生：

年国家统一规定：城镇职工（居民）医保和新型农村合作医疗；

合并为城乡居民医保。年3月后由新成立的国家医保局负责全面管理。

也就是说新农合已经成为历史，现在叫“城乡居民医保”啦！

什么人能缴纳城乡居民基本医疗保险？

具有本市户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民；

由本市公安机关签发《居住证》的非本市户籍人员；

本市辖区内各类全日制普通高等学校（包括民办高校）在校学生

通俗讲就是：

1、没有单位交医保的本地人

、有居住证的外地人

3、在本地上大学的在校生

什么时候交？怎么方式交？

城乡居民医保实行年缴费制度，通俗讲就是一年一交。

一般情况是每年9月1日至1月0日为下一年度城乡居民医保的参保登记及缴费期。

从今年开始不在社保部门缴费，全部划归税务部门管理，APP、网络都可以缴费，全部都是

手机缴费，不收现金

未缴费不享受城乡居民医保待遇。

方式一、 　　方式三：粤省事缴费打开“粤省事”小程序—“服务”—社保—个人参保缴费—城乡居民社保缴费—城乡居民社保费清缴—选择险种（城乡居民医疗保险）—缴费类型（“本人缴费”或“代他人缴费”）—下一步—输入“户籍信息”—缴费成功。方式四：银行前台缴费缴费人可携带户口簿或身份证到全市任一河源市农村商业银行网点或邮政储蓄银行网点缴纳城乡居民基本医疗保险。方式五：其他方式

　　缴费人还可以到税务局办税厅、广东省电子税务局、自助办税终端进行缴费。

注意！00年度河源城乡居民医保缴费延期至1月31日

错过了缴费怎么办？

一般参保登记及缴费期（1月0日）截止后,符合参保条件可以在年度内中途参保。

特别提示：

1、中途参保居民(不包括新生儿)需全额缴纳包括政府补助在内的当年度居民医疗保险费，也就是说需要交纳个人的80元+政府补贴的元！

、自缴费到账之日起满90日后方可享受相应的城乡居民医保待遇。未缴费期间和缴费后90日内发生的医疗费用，不予报销，也就是说中途参保的有90天的观察期！

3、新生儿可以随时参保，出生之后90天之内参保的，从新生儿出生起就可以享受医保政策，如果超过了90天，从缴费的下个月起享受待遇。也就是说新生儿一定要在90天内参保，举例：如果有新生儿，出生起住观察室，只要在90天内上户口办参保手续，就可以报销。如果超过了90天办理参保手续，那只能从办理参保手续后下个月起享受待遇。

为什么缴费年年涨？

1、等待报销的人更多了

最近十几年经济飞速发展的同时，健康问题日趋恶化、重大疾病爆发式增长、医院已经人满为患、更可怕的是还有大量潜在风险人群；

、需要报销的钱更多了

医疗技术不断提升，但药品费、治疗费用仍旧居高不下，政府也在逐步提升报销的比例；

3、能够支付报销的钱不够了

基本医疗保险属于个人支付、政府补贴，定位就是基本保障，整体医保资金严重不足也是困扰政府的不争事实。

00年医保新政策—五升三增

一升

个人交的钱和政府补的钱都多了！

个人缴费较年增加30元，需缴纳80元，与此同时政府补贴增加30元，补贴元，合计注入医保基金元，进一步提升了医保资金筹措水平，意味着老百姓享受的待遇会有所提升。

二升

医疗目录范围进一步扩大

三个目录范围均有所扩大，意味着从明年开始，能够报销的药品、检查的设备

、材料费等较以往有所增加，例如：与新冠肺炎有关呼吸类药品、鼓励仿制药品等。

基本医疗药品目录：甲类药品乙类药品丙类自费

基本医疗诊疗项目目录：一般诊疗特殊诊疗19自费诊疗

医疗服务设施项目：可支付材料自费材料38

三升

医保报销的比例提升了

降啦：xx自年9月15日起将城乡居民大病保险起付线由1.5万元降低至1.15万元；

增啦：提高大病保险首段报销比例。将城乡居民大病保险政策范围内首段即起付线以上至3万元（含）部分报销比例由55%提高至60%，其他分段报销比例不变：3-10万元（含）报销65%，10万元以上报销75%

升啦：三级医疗机构报销比例从65%提升至70%

注：xxxx保险公司多年来中标政府大病医保服务项目，关于大病医保如何报销的问题，我们后续学习，以后指导协助老百姓办理相关手续。

四升

异地就医即将实现全面实时结算

在xx市以外就医

目前异地就住院治疗已实现出院实时结算，但是核定为重症门诊人员（注：定义申请为重症后，直接在门诊治疗，直接按住院待遇报销）无法实现实时结算

按新规定现异地重症门诊人员，开展门诊费用跨省直接结算试点

举例：某xx市参保居民，在石家庄居住。因尿毒症申请了重症，每周定期在河北医院进行透析。每年需要收集所有报销清单后，返回xx市医保局进行报销。实现门诊费用跨省直接结算后，医院透析后直接结算费用，实时、快捷、方便。

（重症涉及病种：恶性肿瘤治疗、器官移植术后抗排异治疗、尿毒症透析治疗、血友病治疗、重症精神病、白血病。）

五升

贫困人口特定待遇

生活贫困患者：

一免：特困人员、低保对象、农村建档立卡贫困人后，确保困难群众应保尽保（免除个人医保费用）

一降：降低贫困人口基本医疗起付限额的50%一级医疗机构：元降为50元，二级医疗机构：元降为元，三级医疗机构：元降为50元，三级医疗机构：元降为元，异地就医：0元降为0元。

一升：基本医疗（县内定点医疗机构住院合规费用报销比例提高至90%）

大病补偿（每一阶段的支付比例均提高5%）

一增

拟定核算检测项目医保支付

新冠病毒检测：

综合考虑新型冠状病毒肺炎防控工作需要、本地区医保基金支付能力等因素的基础上，按程序将针对新冠病毒开展的核算、抗体检测项目和相关耗材纳入省级医保诊疗项目目录，并同步确定支付条件

二增

高血压、糖尿病等慢特病患者

特殊待遇：

全面落实高血压、糖尿病门诊用药保障机制等，规范简化门诊慢特病保障认定流程。

以二级及以下医保定点医疗机构为依托（不含村卫生室、社区卫生服务站、诊所），对保障对象发生的降压、降糖药品费用由统筹基金支付，政策范围内报销比例为50%，不设起付线。统筹基金最高支付限额，高血压为5元/年/人，糖尿病为元/年/人。

三增

医保电子凭证

没带医保卡也能用医保：

国务院客户端小程序上线国家医疗保障局“医保电子凭证”功能，

支持所有医保相关业务。

没带社会保障卡怎么办？我有医保电子凭证，直接通过手机小程序直接挂号、支付医疗费、药店买药。。。。。。一“码”搞定！目前已在山东、福建、黑龙江、广西等1个地区开通使用，河北石家庄、廊坊、邯郸、xx等定点机构中开展了医保电子凭证的应用。

医保报销有什么注意事项？

住院少花钱出院多报销

医保报销秘籍

两定点三目录四要看

医保报销秘籍之“两定点”

有病切忌乱投医医保报销要牢记：不是定点不报销不是定点不结算

我们倡导科学就医：

1、不要迷信偏方

、不要轻信电视、网络广告

3、严防医托、药托

4、医院医院，严防所谓“合作”医院

医保报销秘籍之“三目录”

医院莫焦急医保报销要牢记：

药品尽量用甲乙其它两项别攀比如果不是必须的叮嘱医生目录里

药品目录：（用什么药需要注意的）

现行的国家医保药品目录西药部分和中成药部分分为甲乙两类，甲类一般是同类药品中可供临床首选、价格较低的药品，乙类一般是同类药品中可供临床选择、价格相对较高的药品。

参保人发生符合规定的甲类药品费用，全额纳入报销范围，按规定比例报销；乙类药品费用先扣除一定的个人自付部分后，再按规定比例报销。

诊疗项目目录：（找什么大夫？用什么检查？做什么手术？用什么材料要注意的）

诊疗项目主要是基本的服务、检查和治疗的设备和手段、医用的材料等

医疗服务设施目录：（住什么病房？睡什么床？享受什么服务？要注意的）

是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。

医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门诊留观床位费。

医保报销秘籍之“四要看”

第一要看起付线

统筹区内乡镇卫生院元，

一级医疗机构元，

二级医疗机构元，

三级医疗机构元；

转外医疗机构0元。

年度内多次住院的，第二次及以后住院起付标准降低50%，在本市内市外的住院次数及起付标准分别统计、分别计算。

温馨提示

1、医院级别越高，起付线越高，报销的额度对应就低。

、建议小病在社区、医院，康复回社区

3、医院诊断、医院治疗

4、异地就医提前做好报备，实时结算多报销

第二要看封顶线

1、河源城乡居民基本医保基金在一个年度内累计最高支付限额为15万元。

、河源城乡居民大病医保年度最高报销30万（建档立卡贫困户无上限）

温馨提示

按照目前的平均报销比例，用足15万的最高支付限额，意味着个人花费在30万以上，这还没有考虑到治疗以外的康复费用、收入损失等，

对于绝大多数家庭来说，都是极大的负担，建议利用商业保险突破保额额度限制，降低个人支付负担。

第三要看自付部分

药品费：乙类药可供临床治疗选择使用，疗效更好，价格较贵，先行自付10%后报销、谈判药先行负担0%

诊疗费：特殊诊疗一般诊疗项目以外的特殊检查化验项目，如大型核磁共振、CT等，先行自付10%后报销；

材料费：可报销材料：医疗服务设施范围目录内的材料，分段分比例先行自付后部分报销（最高比例达到35%，材料费封顶线4万元）；

第四要看自费部分

药品费：价格昂贵的高档药、进口药，不予报销

诊疗费：未纳入医保目录和限制性诊疗不报销

床位费：

一级定点医疗机构：1元/日

二级定点医疗机构：16元/日

三级定点医疗机构：0元/日

重症监护室：50元/日

低于规定标准的，据实结算，高于规定标准以上的部分，由个人自付。

温馨提示

自付、自费部分的药品、材料、诊疗手段往往是检查更精准、治疗更有效、副作用更小、更易恢复，但医保是无法报销的。建议配置商业突破医保用药、材料费用的限制。

医保报销秘籍小结

第一、医院看病、定点药店买药，否则不能报销

第二、尽可医院就医，门槛费低、报销比例高（比如医院看、医院治）

第三、尽可能选择在三个目录范围内选择用药、检查、治疗方式和医用材料（可能会纠结，难以取舍）

第四、尽可能配置医疗险和重疾险，突破药品、材料、诊疗手段等限制，突破报销额度的限制，弥补康复费用、收入损失等。

有了医保为什么要补充商保？

完美的家庭健康风险管理一定是社保为基础，附以高额的医疗险来应对医疗保障，再加上足额的重疾险来应对康复保障和收入补偿，社保加上商保，生活更美好！即使风险来临，我们也能坦然的说一句，重疾不重！

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