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糖尿病酮症酸中毒（DKA）是儿童糖尿病死亡的主要原因。DKA时高血糖的利尿作用使机体失水，导致有效循环血量不足及大量电解质丢失，及时补液、纠正电解质紊乱及使用外源性胰岛素至关重要。48h均衡补液法相较于传统补液疗法，可避免由于过快地输入张力性液体而加重脑水肿。该研究应用48h均衡补液法成功救治了15例重度DKA婴幼儿，现将急救过程中的输液管理经验分享如下，以期为临床实践提供参考。

迅速评估

DKA患儿入院后需要立即进行紧急评估。①评估生命体征，测量体重、体温、脉搏、血氧饱和度、呼吸频率、呼吸节律，判断有无深大呼吸，呼吸有无烂苹果味。②评估临床脱水的严重程度用以计算补液量，本组婴幼儿均为重症DKA，入院时均有中、重度的脱水症状，表现为眼眶凹陷、毛细血管充盈时间延长、脉搏细弱、少尿、休克等。③评估意识，判断是否存在脑水肿风险，本组婴幼儿入院时均有不同程度的意识改变。④快速评估静脉情况，尽快建立静脉通路，进行末梢血糖检测，采集血、尿标本，为后续补液提供依据。⑤评估其他感染症状，及时对症治疗；评估全身皮肤完整性，做好四肢保暖和压力性损伤防护措施。

注：当pH值7.1，HCO3-5mmol/L时即为重度DKA。

快速建立静脉通路

由2名高年资护士协助进行静脉穿刺，快速建立静脉通路。静脉选择依据如下：①因患儿循环差，手足冰冷，手背、足背和脚踝等静脉不易显现，不作为首选；②由于重度DKA患儿脱水严重，血液高凝状态，不推荐做深静脉穿刺；③每1-2h监测末梢血糖和血压，避免在输液侧肢体进行监测，保证四肢末梢有足够的部位轮流采血。必要时选择颈外静脉穿刺，要注意充分暴露颈外静脉，婴幼儿哭吵静脉充盈明显时果断进针，确保穿刺成功。在穿刺过程中，注意婴幼儿面色、哭声和意识，哭吵剧烈者可在静脉穿刺过程中给予5L/min的氧气吸入，避免患儿哭吵剧烈的情况下出现缺氧情况。如多次静脉穿刺仍未能建立静脉通路，应立即启动院内静脉治疗穿刺小组协助穿刺，必要时可考虑骨髓腔穿刺。

48小时液体疗法

（一）早期快速补液扩充血容量

早期扩充血容量的目的是通过紧急补充部分丢失的水、钠来恢复有效循环血量，改善肾小球滤过率，从而加快清除血液中的酮体和葡萄糖。第1条静脉通路开放后，按照20ml/kg扩充血容量，建议使用输液泵确保生理盐水在0.5~1.0h内输完，如没有条件使用输液泵控制输注速度，需要在扩充血容量过程中多次评估滴速，避免输液管道折叠或其他因素造成的速度过缓而影响效果。扩充血容量后需要再次评估患儿的血糖、心率、呼吸、血压、尿量、毛细血管充盈情况，如外周循环仍较差，可再次重复上述方案继续扩充血容量，但总量一般不超过30ml/kg。

（二）48小时序贯补液

1.补液总量计算

48h均衡补液疗法是目前国际上推荐采用的方法，此种方法所补充的液体量一般不需要从总量中扣除，液体张力选择1/2-2/3张，补液总量=累积丢失量+维持量。发生DKA时，体液的丢失量一般为体重的5%~10%，本组累计损失量(ml)=估计脱水的百分数(%)x体重(kg)x(ml)；维持量(ml)=体重(kg)x70~80(ml/kg)(体重10kg为80ml/kg；10~20kg为70(ml/kg)。

2.补液方案的调整

根据计算得出的补液总量，平均分配至48h，用输液泵匀速补液。补液过程中监测患儿生命体征、血糖、血气、电解质，精确记录出入量，根据各项结果调整糖浓度和电解质浓度。本组12例婴幼儿扩充血容后血糖17.0mmol/L，予0.45%氯化钠继续补液，见尿后补钾，约1~2h后，血糖17.0mmol/L，改用1/2张含糖液体和小剂量胰岛素两路维持；其余3例扩充血容量后血糖17.0mmol/L，直接使用1/2张含糖液体和胰岛素两路静脉维持。胰岛素应用后，患儿每小时血糖下降不超过5.0mmol/L，输入胰岛素过程中，血糖维持在8.0~12.0mmol/L,有利于胰岛素在合适的葡萄糖环境中发挥最优化作用。血糖下降速度超过每小时5.0mmol/L，遵医嘱改为10%的葡萄糖氯化钠含钾液维持，此后血糖维持在8.0~12.0mmol/L。有4例在补液36h后，外周静脉补液糖浓度为12.5%的情况下，血糖仅能维持在3.9~7.4mmol/L，因此，DKA婴幼儿补液过程中，特别是在第2个24h，需要警惕低血糖的发生。

3.胰岛素应用管理

（1）胰岛素维持液的配置

双人核对胰岛素剂量，用50ml针筒抽吸生理盐水50ml备用，胰岛素按照1U/kg计算，用胰岛素专用针筒抽吸所需剂量，加入备有50ml生理盐水的针筒中轻轻摇晃，促使胰岛素在溶液中均匀分布。使用微量输液泵以5mI/h的速度泵入。如果配置浓度过高，维持速度过小，容易出现输液泵速度误差值增大而导致泵入剂量的不准确，影响治疗效果；配置浓度过小，导致每小时输入的液体量增加，影响了总液量的给予。

（2）胰岛素维持量的调整

研究显示，应用0.1-0.2U/(kg?h)的大剂量胰岛素治疗DKA患儿，其血糖下降速度明显高于应用0.05-0.10U/(kg?h)小剂量胰岛素的患儿，但大剂量胰岛素持续静脉应用引起的治疗安全性大幅下降限制了其临床应用。由于本组婴幼儿年龄小、体重低，12例扩充血容量后胰岛素按照0.10U/(kg?h)静脉微量泵入，持续输注12-24h后，均逐渐将胰岛素剂量改为0.05U/(kg?h)；虽指南中提及胰岛素最低给药速度一般不低于0.05U(kg?h),但本组中有4例在补液36h后，在糖浓度已经达到12.5%、胰岛素速度为0.05U/h的情况下，血糖仅能维持在3.9~7.4mmol/L，考虑婴幼儿年龄较小，情况发生在夜间，酸中毒尚未完全纠正，仍需继续补液治疗，遂医嘱将胰岛素剂量调整为0.03-0.04U(kg?h)，血糖维持在6.0-8.0mmol/L；另外3例，胰岛素起始的维持量为0.05U/(kg?h)，在后续的血糖管理中，血糖降低幅度较为平稳，24h后血糖均能维持在7.0~10.8mmol/L。

（3）胰岛素微量输注注意事项

胰岛素作为高危药品，在输注过程中需要粘贴高危药品标识作为提示，确保静脉通畅，每30min巡视，记录并确保剩余液量的准确，及时发现未输注情况；避免回血，发生回血时勿随意使用快进键，以免短时间内加快输注速度导致胰岛素输入过多而引发低血糖；单独一路输注，避免两路液体同时输注时其他液体压力过大而影响胰岛素输注剂量不精准。在胰岛素维持过程中务必告知家长不可随意搬动微量输液泵，如需更换衣物、上厕所等，及时呼叫护士协助，如发现输液泵的灯不闪动及时告知护士。

输液并发症的观察和预防

（一）静脉液体渗出

急救初期，由于患儿四肢末梢循环差，为提高穿刺成功率，常首选头皮静脉扩充血容量补液，但在序贯补液中，如输注了浓度高、刺激性大的液体（如20%的甘露醇），容易造成液体渗出，因此患儿扩充血容量成功且四肢转暖后需要尽快将静脉通路转移到四肢大血管上，以避免高浓度液体外渗引起头部皮肤损伤。输液过程中30min巡视1次，注意输液部位皮肤的外观及温度，重视婴幼儿哭吵和家长的主诉，如有不适，及时查看处理。

（二）脑水肿

DKA患儿脑水肿发生率为0.5%-0.9%，其中21%~24%死亡。脑水肿常发生于治疗后4~12h。引起脑水肿的高危因素有：补液量4L/（m2?24h）、年龄小、新发患儿以及DKA持续不缓解。脑水肿的潜在危险因素包括：前4h补液量过大、重度DKA、碳酸氢钠治疗、尿素氮升高以及补液的第1小时应用胰岛素治疗。

（三）低血糖

DKA是由于高血糖引起的，在抢救过程中低血糖往往容易被忽视。每小时监测患儿血糖，年龄较大的患儿补液24h后，血糖逐渐平稳，改为每2h监测1次，以减轻测血糖带给患儿的疼痛和恐惧。

（四）低钾血症

胰岛素治疗后，K+进入细胞内容易导致血钾快速下降，所以在患儿见尿后，维持液中需及时补钾，预防致死性低钾血症的出现。由于输注速度和浓度的限制，会影响低钾血症的纠正速度，可以通过口服补钾的方式进行有效补充。

疼痛的管理

持续高浓度葡萄糖和足量的氯化钾输注会刺激患儿外周静脉产生疼痛而引发哭吵。王丹凤等研究表明，穿刺前应用5%复方利多卡因软膏进行麻醉可明显减轻患儿穿刺时的疼痛，提高患儿舒适性。因此，护士充分告知家长并获得其同意后，给予2例疼痛性哭吵较剧烈的婴幼儿使用5%利多卡因乳膏镇痛，将乳膏涂抹在静脉穿刺上方皮肤约5cm处，充分按摩，缓解了婴幼儿的哭闹。

48h均衡补液疗法中，护理人员精细化的输液管理是确保患儿血糖稳速降低、纠正酸中毒、降低并发症的关键。低龄儿童由于其年龄特点，与大龄儿童和青春期儿童的输液管理存在一定的差异，如静脉条件较差、无法语言表达不适、补液量以及速度相对受限、更小剂量的胰岛素维持、更高浓度的含糖液体的使用等均成为输液管理的难点，因此需要良好的团队协作意识、熟练的抢救技能、严密的病情监护、预防性静脉保护，以及根据病情和实验室检查结果调节胰岛素速度，确保高效率、高质量的完成DKA的救治工作，减少各类不良事件和并发症的发生。

本文整理自《中华护理杂志》年第3期（点击查看原文）

作者：陈晓春郑燕袁婷诸纪华张雯雯

编排：郝淑龙张皓妍李伟杰马杰

审核：曹作华

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