高继宁肾病

肾病健康专栏第50期

陪伴肾友走向健康

患者，男，52岁。主因维持性血液透析7年余，发热伴胸憋、气短两天于年01月15日10时57分入我院肾内科，既往有高血压病3级、2型糖尿病、冠心病、不稳定性心绞痛病史，患者自诉发病前一天与“感冒”病人接触病史。

患者入院时情况：

高热（体温39℃），咳嗽、咳痰，鼻塞无流涕，咽痛，乏力，纳差，伴有嗜睡，胸憋，气短。查体：BP/92mmhg，神志清，双肺呼吸音粗，两肺底可闻及湿性啰音，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢浮肿。舌质红，苔薄黄，脉浮滑数。辅助检查：血常规：WBC11.72×/L，HBg/L，N95.5%，CRP93.7mg/L，PCT20.61ng/ml，肺炎支原体（-），BNPpg/ml。床旁胸片示双下肺炎症。血气分析：PH7.48，PCOmmHg，POmmHg，SO%。

入院诊断：

慢性肾衰竭-尿毒症期维持性血液透析肾性贫血重症肺炎（混合型）急性呼吸窘迫综合征冠状动脉粥样硬化型心脏病心功能不全高血压3级（极高危）2型糖尿病

初步治疗：

给予面罩吸氧，急请本院呼吸内科白丽主任会诊，建议患者使用无创呼吸机辅助呼吸，患者及家属表示拒绝，抗生素使用比阿培南+替考拉宁+莫西沙星治疗；口服奥司他韦抗病毒治疗；给予氨溴索化痰；其余治疗给予规律血液透析治疗3次/周，清除体内多余的水分及毒素；给予降压、扩血管改善心肌供血等对症处理；中药予以清瘟利咽、宣肺止咳、解肌退热法治之。

-01-17（入院第3天）

刻下症：患者精神差，晨起体温38.6℃，咳嗽、咳痰，无鼻塞及流涕，咽痛较前减轻，胸憋、气短略减轻，乏力、纳差。

查体：BP/86mmhg，神志清，双肺呼吸音粗，两肺可闻及较多湿性啰音，心率89次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢浮肿。

辅助检查：复查血常规：WBC5.66×/L，HB89g/L，N92.2%，CRP43.36mg/L，PCT上升至.03ng/ml；肥达氏及外斐氏试验均阴性；布鲁氏菌抗体检测阴性；血气分析：PH7.45，PCOmmHg，POmmHg，SO%；腺病毒、呼吸道合胞病毒IgM、IgG均阴性。

患者症状略好转，氧分压较前上升，但仍有发热，血象及CRP值较前下降，但PCT结果较前明显升高。治疗方案同前，继续观察。

-01-18胸部CT：双肺纹理增多、紊乱、模糊，肺野透光度减低，双肺可见弥散斑块状高密度影，边界模糊。诊断：双肺炎症。

-01-19（入院第5天）

刻下症：患者精神略好转，晨起体温37.2℃，咳嗽，偶咳少许白痰，口干，咽痛明显减轻，胸憋、气短减轻，乏力、纳差，舌红少津，苔薄黄，脉细数。

查体：BP/90mmhg，神志清，双肺呼吸音粗，两肺仍可闻及较多湿性啰音，心率82次/分，律齐，腹部（-），双下肢浮肿。

辅助检查：痰培养+药敏（-01-16送检）回报：金黄色葡萄球菌+，对利奈唑胺、替考拉宁、万古霉素、左氧氟沙星、米诺环素、苯唑西林药物敏感。

患者发热及氧分压情况虽较前好转，但根据PCT、胸部CT及肺部听诊结果来看患者目前肺部感染严重，遂请山西医院呼吸危重病医学科薄建萍主任医师会诊：诊断重症肺炎（混合型），建议使用无创呼吸机辅助呼吸，患者及家属仍表示拒绝；继续抗病毒治疗，奥司他韦翻倍量（2片，Bid），抗生素继续目前替考拉宁、比阿培南、莫西沙星抗感染，加用氟康唑抗真菌治疗；抗氧化治疗：乙酰半胱氨酸泡腾片；增强抵抗力。

高继宁主任综合会诊意见，赞成薄主任的治疗方案，并征得薄主任同意，治疗上加用激素（甲泼尼龙琥珀酸钠40mgQdivgtt）；静点丙种免疫球蛋白20gQdivgtt，连用5天提高机体免疫力，增加机体抗病能力；并给予床旁连续性血液净化治疗清除体内炎症介质；中药给予益气养阴、止咳化痰法治之。

-01-22（入院第8天）

刻下症：患者精神较前好转，晨起体温36.1℃，咳嗽，偶咳少许白痰，口干、咽痛明显减轻，乏力较前减轻，胸憋、气短较前减轻，纳差。

查体：BP/92mmhg，神志清，双肺呼吸音粗，两肺底可闻及湿性啰音，心率80次/分，律齐，腹部（-），双下肢轻度浮肿。

辅助检查：血培养+药敏（-01-15送检）：无菌生长；痰培养+药敏（-01-19送检）：口咽部正常菌群；真菌涂片（-）；血气分析：PH7.44，PCOmmHg，POmmHg，SO%。复查血常规：WBC9.50×/L，N90.9%，CRP43.36mg/L，PCT下降至11.88ng/ml。

-01-22复查胸部CT：双肺炎症，与之前片子比较，较前好转。

患者病情较前好转，无发热。化验血氧升高，PCT值明显下降。请呼吸内科白主任会诊，给予停用替考拉宁、比阿培南、莫西沙星抗感染；换用万古霉素、亚胺培南西司他丁（泰能）、左氧氟沙星继续抗感染治疗（3天后停用泰能，万古霉素减量）。

-01-30（入院第16天）

刻下症：患者精神较前好转，晨起体温36.3℃，偶有咳嗽，无痰，无咽痛，乏力较前减轻，胸憋、气短明显减轻，食欲改善。舌淡红，苔薄白，脉弦细。

查体：BP/85mmhg，神志清，双肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，腹部（-），双下肢轻度浮肿。

辅助检查：复查血常规：WBC7.77×/L，N87.7%，CRP43.36mg/L；PCT下降至3.53ng/ml，BNP：pg/ml；真菌涂片（-）。

-01-30复查胸部CT：较前片比较明显好转。

患者病情明显好转，无发热，PCT值明显下降；复查胸部CT与-01-22片子比较明显好转，治疗上停用万古霉素、左氧氟沙星继续抗感染，换用莫西沙星片抗感染巩固治疗；中药予以健脾益肺法治之。

-02-08（入院第25天）

刻下症：患者精神明显好转，无发热，无咳嗽、咳痰，无咽痛，胸憋、气短不明显，乏力明显改善，食欲改善。

查体：BP/89mmhg，神志清，双肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿性啰音，心率78次/分，律齐，腹部（-），双下肢轻度浮肿。

辅助检查：复查血常规：WBC4.78×/L，N81.2%，CRP6.1mg/L；PCT下降至0.86ng/ml，血气分析：PH7.47，PCOmmHg，POmmHg，SO%，真菌涂片（-）。

-02-08复查胸部CT：双肺炎症，对比旧片，较前吸收。

2月10日患者出院后随访至今，病情平稳，精神恢复如常，无咳嗽、发热，无明显胸憋、气短，继续规律血液透析治疗。

小结

本例患者住院后，因病情较重，积极进行床旁胸片和胸部CT等相关检查，及时会诊，明确诊断，积极治疗。

对于流感季节可疑的病毒性肺炎，病毒初筛阴性不能除外流感，可考虑早期使用针对流感病毒的抗病毒治疗。

积极抗细菌治疗的同时，寻找病原学证据。细菌常见，要考虑毒力强的肺炎克雷伯和葡萄球菌，经验性选药要尽量覆盖上述菌。

抗生素治疗是一方面，在本病的治疗中予以输注丙球蛋白提高机体免疫力及进行床旁血液净化清除体内炎症因子等，亦发挥了积极的治疗作用。

关于ARDS（急性呼吸窘迫综合征）的激素使用的问题，有个最大的节点是原发病的问题。激素是改善症状，减少呼吸氧负荷，减少炎症因子的作用等。如果病人处于严重感染的状况，降低氧耗，适当使用激素控制发热、改善症状，提高机体应激反应能力，但要掌握激素的使用指征。

在本病例中高主任采用中西医结合治疗，取长补短，优势互补，效如桴鼓。并指出：流感在中医文献中与“时行感冒”近似，属于温病中“风温”范畴。为时行邪气经口、鼻而入，侵犯于肺。因“肺主气属卫”，故临床见肺气失于宣降，卫外功能失调的症候。可见发热，微恶风寒，口微渴，咳嗽，舌边尖红，脉浮数等卫分证候。叶天士说：“温邪上受，首先犯肺”，吴鞠通说：“凡病温者，始于上焦，在手太阴”，都是讲的这个道理。在发病初期，患者以“卫分证”突出，由于患者为慢肾衰患者，正气不足，抗邪不利，病邪进入气分，出现：汗出，恶热，口渴欲饮，舌苔黄，脉数有力等。卫气同病，里热炽盛，伤津耗气。在治疗上，高主任投以寒凉药物以清泻里热，以“银翘散合麻杏石甘汤”为基础方加减，即叶天士所说：“到气才可清气”，里热炽盛最易耗伤津气，故在气分症候的发展过程中，可出现高热伤津或气阴两伤之证，治疗时应在清泻里热的同时，适当配入养阴生津的药物，如生地、玄参、麦门冬之类，或配入补益气阴的药物，如西洋参、黄芪、沙参、玉竹、石斛之类。后期应用“生脉散合六君子汤”加减，培土生金，健脾以荣卫气，增强患者抗御外邪、驱邪外出的能力，以巩固疗效。在本病例中，高主任掌握流感病因病机及发展、传变规律，运用中医药治疗迅速阻断其自然病程，对于提高疗效、缩短病程、改善预后具有关键性意义。

前段时间网上流传一篇文章“流感下的北京中年”，作者的岳父从发病开始，仅仅29天的时间，医院，却最终阴阳两隔。“流感能死人？”可能广大的老百姓对此次流感病情认识普遍不足，因此早期识别流感至关重要。流感病情进展快，病情凶险，易引起暴发，且易导致严重并发症，少数重症病例病情进展快，可因ARDS和/或多脏器衰竭而死亡。借用“北大一院”李海潮院长的一句话“病情进展速度太快了，理想的治疗都不一定能改变结局，短暂的迟疑也许更注定了结局”。

有的流感不能“抗”，尤其是高危人群暴发流感，所谓的高危人群是指高龄及有肺系疾病、心肝肾功能不全、免疫力低下的人群。本病例中的患者既为尿毒症，维持性血液透析，免疫力低下，与“感冒”病人接触后自己即被传染，所幸治疗及时，否则后果不堪设想。

医学人文：重症患者面对疾病痛苦与死亡，我们作为医生，如何走进他们内心，让他们信任并且接受一位医生的抉择，这需要很多情感的交流。由于本病例中的患者长期在我科透析治疗，长年累月培养的信任感使患者更加相信我们，有良好的依从性，从而使得医患双方携手面对共同的敌人并战而胜之！

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