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图文来源：析之助，非商业用途发文申明：本文仅作学习分享，如不妥联系即删营养治疗贯穿于整个慢性肾脏病治疗过程。为推动我国CKD营养治疗临床研究的规范化，进一步规范我国CKD患者的营养治疗，给临床医生提供指导意见，由陈香美院士组织成立肾脏病、血液净化及营养学的核心专家组于两年前开始筹备并于年制定了《中国CKD营养治疗实践指南（版）》（以下简称版指南）。版指南借鉴了国内外现有的CKD营养临床指南并系统总结和评价国内外CKD营养治疗的临床研究结果，凝聚了林善锬教授等国内40多位专家的智慧，反复讨论，几易其稿，于年10月正式发布。版指南的新理念、推荐意见以及对临床的指导意义，让我们大连医院林洪丽教授的讲解吧！版指南更新亮点林洪丽教授介绍，相较于年制定的《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》，版指南主要更新了以下方面（1）更新了最新的流行病学研究数据和近年中国人群的循证证据；（2）增加了CKD1-2期出现蛋白尿的治疗推荐；（3）增加了对碳水化合物、脂肪等营养素的推荐；（4）增加了对维生素、无机盐及液体摄入量的推荐；（5）增加了针对肠内营养及肠外营养的推荐；（6）更新并细化了对血液透析及腹膜透析患者的蛋白推荐值；（7）补充完善了患者营养状况评估和监测的指标及方法；（8）增加了肾移植术后患者的营养治疗推荐。营养治疗倡导多学科一体化营养治疗是CKD一体化治疗的基础，可通过多种机制改善患者的营养状况，对于CKD患者及早进行营养干预，可以有效缓解尿毒症症状、延缓进展、减少并发症、改善预后等。CKD患者营养治疗的多学科一体化管理模式为：肾病科医生进行临床评估、诊断并制定合理的治疗方案；营养师对患者进行饮食教育及营养评估；护士对患者进行生活方式的指导。版指南对不同CKD患者的营养治疗提出了具体的实施方案，内容涵盖蛋白质、能量、碳水化合物、脂肪、维生素、钠磷钙等无机盐及液体摄入量的推荐。CKD患者在低蛋白/优化蛋白饮食的基础上合理补充酮酸，可与体内含氮氨基结合“变废为宝”，一方面减少尿素水平，另一方面生成必需氨基酸，降低低蛋白饮食（LPD）可能带来的风险，从而有效预防和纠正蛋白-能量营养不良（PEW），延缓肾脏病病情的进展，延迟透析起始时间，降低患者死亡风险。因营养状况的评估是CKD患者营养治疗的基础，所以营养状况的评估与监测非常重要。在版指南中关于评估和监测有详细的推荐，医生要早评估、早干预。CKD患者营养治疗策略推荐针对不同CKD分期的患者，制定不同的营养治疗方案有重要意义，年版指南对不同患者的营养治疗提出了详尽且具体的实施方案。CKD1-5期透前患者（1）CKD1~2期［GFR≥60（ml/min·1.73m2）］的糖尿病患者和非糖尿病患者，临床出现显性蛋白尿或大量蛋白尿者，指南推荐充足的能量+限制/低蛋白饮食+复方α酮酸；（2）对于CKD3-5期（透析前）患者，总的原则为充足的能量+低蛋白饮食+复方α酮酸。研究显示，透析前患者实施低蛋白饮食可降低肾小球内压、延缓CKD进展、减少蛋白尿、延迟透析、改善代谢性酸中毒、改善胰岛素抵抗、控制血压，具有多种临床获益。维持性血液透析患者多种原因可导致透析患者出现营养不良的状况，因此对于维持性血液透析及腹膜透析的患者营养治疗方案的实施更加需要引起临床医生的注意。基于此，版指南对于维持性血液透析和腹膜透析患者的营养治疗给出了详细的推荐。针对维持性血液透析患者的脂肪/无机盐/维生素推荐，强调各种维生素应予以适当补充，特别是水溶性维生素。合并维生素D不足或缺乏的CKD患者，应补充天然维生素D。推荐补充适量的维生素C、维生素B6以及叶酸，其中维生素C的推荐摄入量为60mg/d，但需避免过度补充维生素C，否则可导致高草酸盐血症；而脂肪和无机盐则按照非糖尿病CKD3-5期患者的指南推荐。另一方面，针对维持性血液透析患者的液体/肠内营养或肠外营养推荐为，容量管理以控制钠盐摄入为主（食盐5g/d），透析前血清钠mmol/L的患者，控制水摄入量推荐透析间期体重增加小于干体重的5％。若单纯饮食指导不能达到日常膳食推荐摄入量，应在临床营养师或医生的指导下给予口服营养补充剂。维持性腹膜透析患者因残余肾功能是腹膜透析患者死亡的独立危险因素，版指南对于维持性腹膜透析患者的蛋白摄入量推荐，强调有无残余肾功能的区别。具体方案为:（1）蛋白质摄入：应给予个体化的优化蛋白饮食方案，推荐蛋白质摄入量1.0~1.2g/（kg·d），有残余肾功能的患者0.8~1.0g/（kg·d），经全面评估患者营养状况后，可补充复方α酮酸制剂0.12g/（kg·d）。（2）蛋白质量：饮食中的高生物价蛋白质应为50％以上。（3）能量摄入：35kcal/（kg·d），60岁以上患者、活动量较小、营养状况良好者可减少至30~35kcal/（kg·d）计算能量摄入时，应减去腹膜透析时透析液中所含葡萄糖被人体吸收的能量为~kcal/d。肾脏移植术后患者针对“肾脏移植术后”患者的蛋白质/能量推荐为:（1）蛋白质摄入：肾脏移植术后应根据患者GFR的变化来适当调整蛋白摄入量，移植术后3个月内推荐高蛋白饮食，蛋白摄入量为0.6~0.8g/（kg·d）为宜，并可补充复方α酮酸制剂0.12g/（kg·d）。（2）能量摄入:推荐维持在30~35kcal/（kg·d）。（3）液体、维生素和无机盐：肾移植患者若尿量正常，一般不限制液体摄入量。对于钠、钾、磷等无机盐的摄入一般无特殊限制。复方α酮酸联合LPD延缓CKD进展综合CKD各期营养治疗方案发现，年指南对于复方α酮酸联合LPD的治疗方案非常重视，足见复方α酮酸在营养治疗中的重要地位。林洪丽教授强调，LPD联合复方α酮酸的营养治疗方案，既可以“变废为宝”，减轻肾脏负担；又可以纠正各种代谢紊乱，从而延缓疾病进展，延迟透析起始时间。如透析前患者实施低蛋白饮食有降低肾小球内压、延缓CKD进展、减少蛋白尿等多种临床获益，但在实践中LPD仍存在不可忽视的挑战与风险，包括了可能会导致GFR轻微下降、PEW复发或加重等，而预防和降低这些风险或挑战，需要在补充LPD的基础上合理补充酮酸。版指南的发布对于提高我国CKD营养治疗水平，接轨国际化营养治疗水平具有突出意义，希望新版指南能为广大临床医生提供营养治疗指导，惠及更多CKD患者。

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