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慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）已成为重要的公共卫生问题。全球CKD患病率约为14.3%。我国CKD患病率约为10.8%。CKD不仅严重危害身体健康，给患者家庭和社会带来沉重的经济负担。采取有效预防和延缓CKD疾病进展的需求已迫在眉睫！

多种原因可导致CKD患者营养不良，如食物摄入严重不足，慢性炎症状态伴随的高分解代谢，蛋白尿和透析导致的营养物质丢失，尿毒症内分泌紊乱等。晚期CKD患者蛋白质能量消耗常见。因此，营养治疗是CKD治疗的重要组成部分，不仅可以改善尿毒症症状及相关并发症，如电解质酸碱失衡、水盐代谢紊乱、矿物质和骨代谢异常等，还可以减缓肾功能减退的速度。

目前国内外已多个CKD营养治疗指南或专家共识。我国于年制定首个《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》。版《慢性肾脏病营养治疗临床实践指南》对指导和规范CKD患者的临床营养治疗更是起到了积极的促进作用。今天我们就结合国内外CKD营养治疗的相关指南进行解读。

CKD患者营养状态的评估

CKD患者从肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate，GFR）60mL/（min·1.73m2）起易发生营养不良，故从此阶段开始就要对患者营养状态进行监测，包括人体测量（如体质量指数、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等）、生化指标、主观综合性评估（如主观综合营养评估、营养不良炎症评分法）。

1、治疗初或存在营养不良时推荐每个月监测1次，以后每2～3个月监测1次；

2、利用氮表现率蛋白相当量及蛋白分解代谢率、肾病的食物交换份、3日饮食日记进行蛋白摄入量及能量摄入的监测。

营养状态监测与评估对于CKD患者实施个体化营养治疗非常重要。

营养治疗的实施

限制蛋白质饮食是CKD患者营养治疗的一个重要环节。在蛋白摄入限制基础上注意能量、维生素、无机盐、液体和营养补充剂的摄入。营养治疗主要目的为减少含氮废物的堆积，改善尿毒症的代谢紊乱表现；防止蛋白质储备的丧失；延缓CKD进展。CKD营养治疗需综合考虑对蛋白质、能量、水、电解质、微量元素和酸碱失衡等的纠正。要根据原发疾病、蛋白尿程度、CKD分期、年龄、生理需求、基线营养状态，制定能量、蛋白质、脂肪、液体及无机盐等营养治疗方案，并定期监测进行调整。

2.1蛋白质

高蛋白饮食导致肾小球高滤过和炎症因子表达。限蛋白饮食是CKD患者的一个重要治疗手段，其主要目的是在降低CKD患者机体不能排泄的废物的过多积聚的同时，维持相对良好的营养状态，并尽可能改善尿毒症相关症状。

年《NephrologyDialysisTransplantation》发表了一篇包含60例CKD患者的随机对照试验研究，其结果发现极低蛋白饮食（verylowproteindiet，VLPD）［0.3g/（kg·d）］可使尿素氮水平降低61%。VLPD可能会引起高钾血症，这可能与使用保钾利尿剂有关。严重的蛋白质限制会导致必需氨基酸不足。在限制蛋白同时给予赖氨酸补充，可显著改善腺嘌呤SD大鼠模型的血管钙化。在CKD大鼠模型中，限制蛋白质摄入可降低肾小球滤过压，缓解蛋白尿，降低血尿素氮水平，减轻肾脏病变。限制蛋白可能导致生长迟缓和血清白蛋白水平降低，而补充酮酸可纠正这些异常，达到比单用蛋白质限制更好的肾脏保护作用。多项临床研究也证实：酮酸合并低蛋白饮食能有效延迟CKD患者进入透析，延长时间从1年至4年不等。

低蛋白饮食/优化蛋白饮食+复方α-酮酸制剂治疗有以下多种治疗机制：

①减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒；

②补充机体所缺必需氨基酸，改善蛋白质代谢；

③减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢；

④提高脂酶活性，改善脂代谢；

⑤降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进；

⑥减少蛋白尿排泄，延缓疾病进展，延迟透析起始时间，降低死亡风险。

美国肾脏病基金会肾脏病预后质量倡议（KidneyDiseaseOut