内分泌学

甲状腺疾病 　　

糖尿病 　　

血脂和脂蛋白异常血症 　　

水、电解质代谢和酸碱平衡失调

内分泌及代谢总论

一、内分泌概念

1.内分泌是指内分泌腺体或内分泌细胞将所产生的生物活性物质—激素，直接释放到血液中发挥作用的过程。

人体的内分泌腺主要有：下丘脑、垂体、松果体、甲状腺、甲状旁腺、胰腺、肾上腺皮质和髓质、性腺。

2.无管腔结构、不直接分泌到体外腔，是内分泌与外分泌腺体的区别。

下丘脑激素

垂体激素

靶腺

靶腺激素

生长素释放激素

生长素（GH）

肝脏

类胰岛素生长因子-1

促皮质素释放激素

促皮质素（ACTH）

肾上腺皮质

皮质醇

促甲状腺素释放激素

促甲状腺激素（TSH）

甲状腺

甲状腺激素

促性腺激素释放激素

黄体生成素（LH）

性腺

睾酮、雌二醇、孕酮、抑制素

促卵泡素（FSH）

生长抑素

生长激素

多种细胞

多巴胺

催乳素（PRL）

乳腺、性腺

LH、FSH、性类固醇激素

补充内容 　　

下丘脑：除了分泌促某某释放及抑制激素之外，①视上核细胞分泌血管加压素（抗利尿激素），②室旁核细胞：分泌催产素（缩宫素），储存于垂体后叶，称为垂体后叶素

　　下丘脑分泌的激素是 　　

A.促性腺激素 　　B.促甲状腺激素 　　C.泌乳素 　　D.促肾上腺皮质激素 　　E.抗利尿激素

『正确答案』E

　　关于腺垂体合成和分泌的促甲状腺激素（TSH），下列说法正确的是 　　

A.分泌释放到血液中分布至全身 　　B.直接分泌到甲状腺中，只在甲状腺内发现 　　C.沿神经轴突纤维移动到甲状腺组织中 　　D.经特定血管系统输送到甲状腺组织中 　　E.为甲状腺组织主动摄取而甲状腺内浓度较高

『正确答案』A

3.特殊内分泌概念

（1）旁分泌：激素释放后未进入血液循环，仅通过组织间液在局部发挥作用。

（2）自分泌：激素作用于自身细胞。

（3）胞内分泌：激素合成后不是直接分泌到胞外，而是先运送到核内，结合到核受体，通过控制基因的转录，发挥调控作用。

（4）神经分泌：神经元合成的激素直接分泌到血液中，经血流输送至靶组织发挥作用。

二、内分泌系统功能调节

1.内分泌系统的反馈调节正反馈调节主要用于完成生理功能。负反馈调节是内分泌系统维持机体激素水平相对平稳的重要机制，它可以将内分泌系统联系起来，以达到内分泌动态平衡。

2.神经系统对激素的调节下丘脑是联系内分泌系统与神经系统的枢纽。3.免疫系统对激素的调节神经内分泌系统对免疫有调节作用。 　　

总结

内分泌系统的反馈调节：典型表现为下丘脑-垂体-靶腺轴的调节，其中，兴奋作用者为正反馈调节，抑制者为负反馈调节。 　　除了上级腺体对下级腺体的正反馈调节，下级腺体对上级腺体的负反馈调节，对维持内分泌腺体的平衡起到了很重要的作用。

问题：甲状腺激素分泌增多的原因

1.甲状腺功能亢进 　　查：T3↑、T4↑、TSH↓

2.腺垂体功能亢进：垂体瘤 　　垂体甲亢：T3↑、T4↑、TSH↑查：MRI 　　结论：激素分泌亢进，可以是腺体本身（一高、一低）也可以是垂体（双高）。

三、内分泌激素的分类及作用机制 　　

（一）根据化学结构，一般将激素分为四类

1.肽类激素和蛋白质激素该类激素由氨基酸残基组成分子的一级结构，其合成过程即为蛋白质的转录和翻译过程。如胰岛素、降钙素、甲状旁腺素、生长激素。

2.胺类激素由氨基酸转化而成，如儿茶酚胺、褪黑素。

3.氨基酸类激素这类激素由氨基酸衍生而来，如甲状腺激素。

4.类固醇类激素其基本结构为环戊烷多氢菲，如性激素和肾上腺皮质激素。

（二）激素的作用机制

1.与靶细胞膜受体结合主要包括肽类激素、儿茶酚胺及一些类固醇类激素。

2.作用于核转录因子主要包括类固醇类激素和甲状腺激素。

　　甲状腺素对下列哪个器官的发育最为重要 　　

A.肝和肾 　　B.肾和心 　　C.骨和脑 　　D.肝和脑 　　E.心和脑

『正确答案』C

内分泌疾病的诊治原则

一、内分泌功能紊乱

1.内分泌腺体功能亢进 　　

（1）原发性常因内分泌腺体本身发生肿瘤、增生引起分泌亢进，检查中除有功能亢进腺体分泌增多的证据外，尚有上级腺体功能受抑制证据。　

（2）继发性由于垂体促激素或其他刺激腺体分泌的因子对靶腺的过度刺激造成，检查中靶腺和上级腺体激素水平均升高。

2.内分泌腺体功能低下：包括原发和继发。

　　血中FT3/FT4和TSH均升高时应检查 　　

A.甲状腺B超 　　B.TSH受体抗体 　　C.头颅MRI 　　D.甲状腺核素显像 　　E.甲状腺I摄取率

『正确答案』C

二、内分泌疾病病因、病理及定位诊断 　　

（一）功能诊断

1.典型的症状和体征2.实验室检查 　　

（1）代谢紊乱的证据：血糖、血脂、电解质等。 　　

（2）激素分泌异常的依据：①血中激素浓度测定。②尿中激素及代谢产物测定。③激素的昼夜节律和周期水平。 　　

（3）内分泌动态功能试验：①兴奋试验：适用于分泌功能减退的情况。②抑制试验：适用于分泌功能亢进的情况。 　　

（二）定位诊断

1.放射性核素检查2.影像学检查3.细胞学检查4.静脉导管检查

内分泌疾病定位诊断的方法不包括 　　

A.B型超声检查 　　B.静脉导管分段取血 　　C.磁共振成像 　　D.放射性线素显像 　　E.血清靶器官激素水平测定

『正确答案』E

（三）病因诊断

1.内分泌疾病的常见病因 　　

（1）功能亢进：肿瘤，增生，有促激素作用的免疫球蛋白。 　　

（2）功能减低：①先天性未发育或发育不全。②出血、缺血、感染、自身免疫性损伤、肉芽肿、肿瘤。③医源性：手术、放疗、药物损伤。④受体缺陷。⑤遗传性疾病。

2.病因检查

（1）自身抗体测定。 　　

（2）组织病理学、针吸细胞学检查。 　　

（3）遗传学检查：染色体核型分析、HLA鉴定、基因诊断。

三、内分泌疾病的治疗

1.治疗原则 　　

（1）针对病因治疗。　

（2）原因不明者，纠正功能紊乱。

2.功能亢进的治疗

（1）手术切除腺体肿瘤或大部分增生的腺体。 　　

（2）放射治疗破坏引起功能亢进的肿瘤或增生的腺体。

（3）药物治疗抑制激素的合成和分泌。 　　

（4）使用靶腺激素抑制垂体激素释放。 　　

（5）化学治疗。

3.功能减退的治疗　

（1）激素替代治疗原则是剂量个体化，尽量使用最小有效剂量。 　　

（2）刺激激素分泌的药物。

甲状腺疾病　

　甲状腺功能亢进症甲状腺毒症是多种原因引起血液循环中甲状腺激素分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。甲状腺毒症可分为甲状腺功能亢进症和非甲状腺功能亢进症。其中Graves病最常见，占80%以上。

　　一、甲状腺功能亢进症：

1.弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）

2.对结节性毒性甲状腺肿

3.甲状腺自主高功能腺瘤

4.碘致甲状腺功能亢进症

5.桥本甲亢

6.新生儿甲状腺功能亢进症

7.垂体TSH腺瘤

二、非甲状腺功能亢进类型：

1.亚急性甲状腺炎

2.无症状甲状腺炎

3.桥本甲状腺炎

4.产后甲状腺炎

5.外源甲状腺激素替代

6.异位甲状腺激素生产

Graves病（GD）

是器官特异性自身免疫病之一，临床上有甲状腺弥漫性肿大、甲状腺激素增多综合征、突眼、局限性黏液性水肿等。

一、病因及发病机制

1.遗传因素。

2.自身免疫因素自身免疫因素在本病起着重要作用。GD的主要特征是血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，称为TSH受体抗体（TRAb）。TRAb具有异质性，分刺激性及抑制性两大类。其中TSH受体刺激性抗体（TSAb）是Graves病的主要病因。

二、临床表现 　　

（一）甲状腺激素过多综合征 　　

甲状腺素的主要作用包括：

①增加全身组织细胞的氧消耗和热量产生；

②促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；

③促进人体的生长发育及组织分化。

1.高代谢综合征。

2.精神神经系统易激动、烦躁失眠、轻躁狂症、淡漠、抑郁；手细震颤、肌震颤。

3.心血管系统心率增快、心音亢进、脉压增大、房性期前收缩等。

4.消化系统易饥多食或厌食、大便次数增多。

5.肌肉、骨骼系统 　　

（1）近端肌群无力。重症肌无力，共存自身免疫疾患。 　　

（2）低钾性周期性麻痹，多见于青年男性。 　　

（3）骨质疏松伴尿钙磷、羟脯氨酸增多。 　　

（4）Graves肢端病：增生性骨膜下骨炎、类杵状指趾、肥大性骨关节病。

6.生殖系统月经稀少、闭经。阳痿，男性乳腺发育。

7.造血系统白细胞总数较低，淋巴及单核细胞增多。血小板寿命缩短。

（二）甲状腺肿大 　　多呈弥漫性、对称性，较软，可伴震颤及杂音。少数位于胸骨后。 　　

（三）甲状腺眼病（GO）

1.单纯性突眼与交感神经兴奋性增高有关，女性突眼度≤16mm，男性突眼度≤18.6mm，可无自觉症状，仅眼征阳性，可恢复。　

（1）vonGraefe征：双眼向下看时，由于上眼睑不能随眼球下落，显现白色巩膜。 　　

（2）Stellwag征：瞬目减少，炯炯发亮。 　　

（3）Mobius征：双眼看近物时，眼球辐辏不良。 　　

（4）Joffroy征：眼球向上看时，前额皮肤不能皱起。

单纯性突眼的Stellwag征是指 　　

A.瞬目减少 　　B.眼球突出 　　C.眼球辐辏不良 　　D.上眼睑挛缩 　　E.额纹减少

『正确答案』A

2.浸润性突眼（恶性突眼）

与自身免疫有关，恢复较困难。可单独存在或与甲亢并存。女性突眼度＞16mm，男性突眼度＞18.6mm；可合并眼肌麻痹、眼睑水肿增厚、角膜外露、畏光、流泪、斜视、复视，重则眼球固定、全眼球炎、失明。少数病人无甲亢表现或不同时发生。

　　下列选项中，不属于Graves病患者单纯性突眼的表现是 　　

A.眼球向前突出 　　B.瞬目减少 　　C.眼睑肿胀、肥厚，结膜充血、水肿 　　D.双眼上看时，前额皮肤不能皱起 　　E.双眼看近物时，眼球辐辏不良

『正确答案』C

（四）甲状腺毒症性心脏病无其他原因可解释的心脏增大、心力衰竭、严重心律失常，在甲亢控制后心脏病情好转。 　　

（五）甲亢合并周期性瘫痪青年男性多见。轻者休息或自发缓解，重则需补钾。 　　

（六）甲状腺危象

1.诱因感染、手术、创伤、精神刺激等。

2.临床表现高热或过高热（体温≥39℃）、大汗、心动过速（次/分以上）、厌食、恶心、呕吐、烦躁、焦虑不安、失水、休克、昏迷等。

　　Graves病的典型临床表现有　

　A.基础代谢率升高，甲状腺肿 　　B.基础代谢率升高，突眼，甲状腺肿 　　C.突眼，甲状腺肿，心率增快 　　D.突眼，甲状腺肿，多食，消瘦 　　E.高代谢综合征，甲状腺肿，眼征

『正确答案』E

　　女，59岁。乏力伴心悸、多汗、手颤、易饿3个月，脾气暴躁。每天大便4～5次，不成形。体重下降6.0kg。查体：甲状腺II度肿大、质软，心率次/分，律齐，心音有力。该患者最可能的诊断是 　　A.1型糖尿病 　　B.溃疡性结肠炎 　　C.2型糖尿病 　　D.更年期综合征 　　E.甲状腺功能亢进症

『正确答案』E

三、辅助性检查

1.促甲状腺激素（TSH）反映甲状腺功能最敏感的指标。

2.血清总T3（TT3）、ST4（TT4）为甲状腺功能基本筛选试验。TT3、TT4受血清甲状腺结合球蛋白（TBG）影响：妊娠、口服避孕药、病毒性肝炎可使其升高，低蛋白血症、雄激素、糖皮质激素、严重肝病等可使其降低。

3.游离T3（FT3）、游离T4（FT4）为具有生理活性的甲状腺激素，不受甲状腺结合球蛋白TBG影响，是诊断甲亢的主要指标。

4.I摄取率甲亢吸碘率增高伴高峰前移。妊娠哺乳期禁用。

5.甲状腺自身抗体测定TSAb可作为治疗效果评价、停药时机确定及预测复发的最重要指征。

6.影像学检查放射性核素、超声波、X线片、CT、MRI等可部分提示甲状腺及眼球后病变性质。 　　

问题：甲亢首选检查：游离T3（FT3）、游离T4（FT4）　最敏感指标：促甲状腺激素TSH

　　关于TSAb（TSH受体抗体）的意义，下列哪项不正确 　　

A.诊断Graves病 　　B.疾病是否处于活动 　　C.Graves病复发与否 　　D.能否停药的指标 　　E.手术指征

『正确答案』E

四、诊断与鉴别诊断　

　（一）诊断

1.甲亢诊断：①高代谢症状和体征；②甲状腺肿大；③血清TT4、FT4增高，TSH减低。具备以上三项诊断即可成立。

2.GD的诊断：①甲亢诊断确立；②甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实）；③眼球突出和其他浸润性眼征；④胫前黏液性水肿；⑤TRAb、TSAb、TPOAb、TgAb阳性。以上标准中，①②项为诊断必备条件，③④⑤项为诊断辅助条件。　

　（二）鉴别诊断

1.甲状腺毒症原因的鉴别主要是甲亢所致的甲状腺毒症与破坏性甲状腺毒症（例如亚急性甲状腺炎、无症状性甲状腺炎等）的鉴别。两者均有高代谢表现、甲状腺肿和血清甲状腺激素水平升高，而病史、甲状腺体征和I摄取率是主要的鉴别手段。

2.嗜铬细胞瘤有高代谢症状，甲状腺功能正常，甲状腺不肿大。以血压增高及其伴随症状更突出，儿茶酚胺及其代谢产物增高，肾上腺影像学检查可明确诊断。

3.神经症有心悸、出汗、怕热、粗大肌肉震颤等表现，甲状腺功能正常，无突眼。

4.甲亢的原因鉴别伴浸润性眼征、TRAb和（或）TSAb阳性、胫前黏液性水肿等均支持GD的诊断。

与多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤鉴别的主要手段是甲状腺放射性核素扫描和甲状腺B超：　

（1）GD的放射性核素扫描可见核素均质性地分布增强； 　　

（2）多结节性毒性甲状腺肿者可见核素分布不均，增强和减弱区呈灶状分布。 　　

（3）甲状腺自主性功能性腺瘤则仅在肿瘤区有核素浓聚，其他区域的核素分布稀疏。甲状腺B超可以发现肿瘤。

　　女36岁。颈前包块10年，心慌、气短、怕热、多汗半年。查体：P次/分，BP/70mmHg，无突眼，甲状腺触及多个结节，中等硬度，表面光滑，随吞咽可上下移动。实验室检查：T3、T4增高，TSH降低，TPOAb及TGAb均阴性。最可能诊断 　　

A.单纯性甲状腺肿 　　B.结节性毒性甲状腺肿 　　C.慢性淋巴细胞性甲状腺炎 　　D.甲状腺自主高功能腺瘤 　　E.弥漫性毒性甲状腺肿

『正确答案』B

五、治疗方法及其适应证　

（一）抗甲状腺药物甲亢的基础治疗。不产生永久性甲低。硫脲类有甲硫氧嘧啶（MTU）及丙硫氧嘧啶（PTU）。咪唑类有甲巯咪唑（MMI）及卡比马唑（CMZ）。 　　

两药比较：MMI半衰期长，血浆半衰期为4～6个小时，可以每天单次使用；PTU血浆半衰期为60分钟，具有在外周组织抑制T4转换为T3的独特作用，所以发挥作用较MMI迅速，控制甲亢症状快，但是必须保证6～8小时给药一次。

1.作用机制 　　

（1）抑制甲状腺过氧化物酶，抑制酪氨酸碘化，阻断甲状腺激素合成。 　　

（2）免疫抑制作用，使TSAb降低。 　　

（3）PTU可抑制5脱碘酶，使T4转变T3减少。

2.适应证轻、中度病情；甲状腺轻、中度肿大；妊娠、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术；手术前和I治疗前；术后复发及不适宜放射性碘治疗者。

3.剂量与疗程

①初治期：MMI10～20mg，每天1次口服；PTU每次50～mg，每日2～3次口服。每4周复查血清甲状腺激素水平一次。

②减量期：当血清甲状腺激素达到正常后减量。

③维持期：MMI5～10mg/d，PTU50～mg/d，维持治疗1～1.5年，每2个月复查甲状腺激素。

停药指征：

①甲亢症状完全缓解、甲状腺肿缩小、局部杂音消失。

②所需抗甲状腺药物维持剂量很小。

③TSAb转阴。

4.药物副作用 　　

（1）粒细胞缺乏症：多发生于用药2～3个月以内，也可见于量过程中。停药指征：外周血白细胞低于3.0×/L或中性粒细胞低于1.5×/L。 　　

（2）肝脏损害：药物中毒性肝炎、肝坏死；胆汁淤积性黄疸等，严重时需停药。　

（3）严重皮疹、血管炎等也应停药。

　　关于丙基硫氧嘧啶（PTU）哪项错误的 　　

A.抑制甲状腺激素合成 　　B.抑制T4转变为T3 　　C.抑制T3转变为T4 　　D.还有轻度免疫抑制作用 　　E.适于甲状腺危象

『正确答案』C

　　抗甲状腺药停药的关键指征是 　　A.T3、T4正常 　　B.WBC低于3.0×/L或中性粒细胞低于1.5×/L 　　C.TSH正常 　　D.rT3正常 　　E.临床甲亢表现消失

『正确答案』B

　　下列不属于抗甲状腺药物副作用的是 　　A.乳酸酸中毒 　　B.血管炎 　　C.粒细胞缺乏症 　　D.皮疹 　　E.中毒性肝病

『正确答案』A

　　（二）I治疗

I治疗机制是甲状腺摄取I后释放出β射线，破坏甲状腺组织细胞。

1.适应证

①成人Graves甲亢伴甲状腺肿大Ⅱ度以上；

②ATD治疗失败或过敏；

③甲亢手术后复发；

④甲亢合并心脏病；

⑤甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少；

⑥甲亢合并肝肾等脏器功能损害；

⑦拒绝手术或有手术禁忌证；

⑧浸润性突眼。

2.禁忌证妊娠和哺乳期女性。

3.并发症

①甲状腺功能减退；

②放射性甲状腺炎；

③诱发甲状腺危象：主要发生在未控制的严重甲亢患者；

④加重活动性GO。

　　甲亢治疗方法中，最易引起甲状腺功能减退的是　

　A.丙基硫氧嘧啶 　　B.他巴唑 　　C.放射性I治疗 　　D.手术次全切除甲状腺 　　E.复方碘溶液

『正确答案』C

　　（三）手术治疗

1.适应证

①中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者；

②甲状腺肿大显著，有压迫症状；

③胸骨后甲状腺肿；

④细针穿刺细胞学检查怀疑恶变

⑤ATD治疗无效或者过敏的妊娠患者，手术在妊娠T2期施行。

2.禁忌证

①伴严重Graves眼病；

②合并较重心脏、肝、肾疾病，不能耐受手术；

③妊娠初3个月和第6个月以后。

　　下述甲状腺疾病中哪一种必须手术 　　

A.结节性甲状腺肿，并发甲亢 　　B.轻度原发性甲状腺功能亢进 　　C.青春期甲状腺肿 　　D.妊娠后期甲状腺肿 　　E.青少年甲亢

『正确答案』A

　　病人于抗甲亢药物减药期发生妊娠，希望保胎，哪种治疗措施是正确的　

　A.立即行甲状腺手术 　　B.继续药物治疗，待妊娠中期行甲状腺手术 　　C.放射性核素治疗 　　D.加大药物治疗剂量，防止甲亢加重影响胎儿发育 　　E.以上都不对

『正确答案』B

　　女，36岁。发现颈部包块2年，包块逐渐增大，无甲亢表现，目前有憋闷感。查体右侧甲状腺可触及4cm×3cm包块，光滑，质韧，随吞咽上下移动，无压痛，未触及肿大淋巴结。核素扫描：甲状腺右叶温结节。建议手术治疗，最主要的依据是　

　A.易发生继发感染 　　B.用力后包块易破裂 　　C.可继发甲亢 　　D.有压迫症状 　　E.易发生恶变

『正确答案』D

（四）甲亢合并周期性瘫痪的治疗 　　

根治性治疗甲亢。依据发作时症状轻重采用口服或静脉补钾，避免诱因。 　　

（五）甲状腺眼病的治疗

1.一般治疗戒烟、高枕、眼罩、墨镜、局部眼药等。

2.活动性GO静脉途径给药的治疗效果优于口服给药。

常用的方法是甲泼尼龙～0mg加入生理盐水静滴冲击治疗。

3.球后外照射与糖皮质激素联合可以增加疗效。

4.球后或垂体放射治疗、眶减压术以上措施无效时可使用。　

（六）甲状腺危象防治

1.对因治疗。

2.抑制甲状腺激素合成首选PTU～0mg。

3.抑制甲状腺激素释放服PTU1小时后加用复方碘口服溶液5滴、6小时一次。

4.盐酸普萘洛尔60～80mg/d。每4小时一次。

5.氢化可的松mg首次静滴。

6.治疗效果不满意时，可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换。

7.降温、对症治疗高热者予物理降温，避免用乙酰水杨酸类药物。

甲亢重点总结

1.临床表现

（1）高代谢：怕热、多汗

（2）低血钾；阳痿；月经少、不孕2.检查 　　

（1）FT3FT4（游离）。能直接反应甲状腺功能状态 　　

（2）T3活性高，起主要生理作用 　　

（3）TSH最敏感

3.治疗方法及其适应证 　　

（1）抗甲状腺药物甲亢的基础治疗。

首选丙硫氧嘧啶（PTU）。药物副作用是粒细胞缺乏症，停药指征：外周血白细胞低于3.0×/L或中性粒细胞低于1.5×/L。 　　

（2）I治疗I治疗机制是甲状腺摄取I后释放出β射线，破坏甲状腺组织细胞。妊娠和哺乳期女性禁用。 　　

（3）甲状腺危象防治：首选PTU～0mg。