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专家简介
郝文科，主任医师，医学博士，研究生导师，广东省老年医学研究所肾内科主任。中华医学会老年医学肾脏病学组副组长；中华医学会广州市老年医学分会副主任委员；广东省保健协会副主任委员。擅长各种肾脏疾病、慢性肾衰竭、老年肾脏疾病、泌尿前列腺疾病及肿瘤的诊治。
终末期肾脏病患者在全球均呈现不断增加的趋势。我国流行病学资料显示：成年人慢性肾脏病的发病率为10.8%，估算我国大约有～万终末期肾脏病患者。肾脏替代治疗是尿毒症患者的重要治疗手段，目前主要的肾脏替代治疗模式以肾移植、血液透析、腹膜透析为主。慢性肾脏病导致的尿毒症而接受血液净化治疗，给社会、家庭带来沉重负担。早透析好还是晚透析好？血液透析好还是腹膜透析好？这是困扰广大患者的主要问题。
透析时机的选择：早透析好还是晚透析好？
适时开始肾脏替代治疗可有效恢复终末期肾脏病患者机体内环境的稳定，改善患者的症状，提高生活质量。但是肾脏替代治疗需要持续终生，给患者带来不适，还要占用医疗资源，增加家庭和社会的财政负担。因此如何把握开始透析治疗的时机非常重要。理论上，透析治疗的最佳时机为：在某个临界点透析能为患者带来受益，而超过这个临界点患者可能要承受某些风险。过去有研究报道，早期透析可以降低住院率和死亡率。基于当时的研究，以往国内外的临床实践指南均以肾小球滤过率(GFR)水平作为开始透析的标准，推荐在相对较高的肾功能下开始透析治疗。6年美国肾脏病基金会工作组指南建议，GFR低于15毫升/分钟/1.73米2适时开始透析治疗。年我国血液净化标准操作规程推荐非糖尿病肾病患者GFR低于10毫升/分钟/1.73米2、糖尿病肾病患者GFR低于15毫升/分钟/1.73米2开始接受透析。然而，近些年的研究发现早期开始透析的患者并未受益，相反加重了患者及其家庭以及整个卫生保健系统的负担。一些大型观察性临床研究提示，早期透析增加患者的死亡风险，与晚透析的患者死亡率没有差别。一项前瞻性随机对照临床试验研究发现，早期GFR10～14毫升/分钟/1.73米2）与晚期（GFR5～7毫升/分钟/1.73米2）开始透析的患者在死亡率、发生心血管疾病、感染、透析并发症的风险及生活质量评分、入院率等方面没有显著差异，而且医疗花费也没有统计学差异。因此，目前国内外学者认为，透析时机需要结合患者临床症状及GFR进行个体化的综合判断。
年国际肾脏病指南建议，当出现下列一项或多项表现时开始肾脏替代治疗：归因于肾衰竭的症状或体征（浆膜炎、酸碱或电解质失衡、瘙痒），容量状态或血压难以控制；饮食干预难以控制的进行性恶化的营养状态，或认知损害，这些情形经常出现在GFR在5～10毫升/分钟/1.73米2时。而美国肾脏病指南年更新版则建议：对于GFR低于30毫升/分钟/1.73米2的患者，包括首次就诊时立即需要维持性透析治疗的患者，应接受肾衰竭以及治疗选择的教育，治疗选择包括保守治疗、肾移植、腹透和血透；对于选择透析治疗的患者，其开始维持性透析的决定应当主要基于对尿毒症相关症状和（或）体征的评价，包括蛋白质能量消耗的证据、代谢性异常和（或）容量负荷过重的情况能否通过药物治疗进行安全纠正，而不是在缺乏症状和体征时仅依据特定的肾功能水平就做出决定。
透析方式选择：血液透析好还是腹膜透析好？
透析治疗的目的是清除体内毒素与水分，减少尿毒症并发症，提高患者生活质量，延长患者生存期。与透析治疗相比，肾移植可获得更好的生活质量，但由于肾源匮乏，大多数尿毒症患者不得不先行透析治疗，血液透析和腹膜透析都是有效的肾脏替代治疗方式，透析患者1、3和5年累计生存率分别达到93%、66.5%和45.8%。血液透析和腹膜透析患者的生存率无明显差异，而且透析治疗过程中两种方式可以互相转换，但是二者具有各自的优缺点。因此，尿毒症患者应在充分了解二者优缺点的基础上，结合自身病情、条件和需求来选择适合的透析方式。
腹膜透析的优点包括：①技术相对简单，对患者或家属进行简单培训后，即可在家中进行治疗，无需像血液透析那样每周数次往返治疗中心。②不需要血管通路，因此不会出现与血管通路相关的并发症，如出血、感染、空气栓塞、血栓形成等。③腹膜透析脱水过程持续缓慢发生在每天24小时内，不像血液透析需要4～5小时内大量脱水，因此出现低血压的几率远小于血液透析，对残余肾功能的维持更有优势。④腹膜透析对溶质清除也是一个缓慢过程，与溶质浓度剧烈变化相关的症状少见，因此，更适合于心脑血管系统不稳定的患者。但腹膜透析自身缺点也限制了其应用：①由于清除水分和溶质缓慢，不利于药物中毒、危及生命的高钾血症和肺水肿的快速抢救；②长期并发症之一是腹壁变薄和疝气；③腹膜透析插管可能出现相关并发症，如漏液、感染、打折导致的引流不畅、引流疼痛等；④腹腔容积太小、插管部位癌症、感染等患者不适合腹膜透析治疗；⑤易出现代谢并发症，如高钠血症、高血糖等；⑥不适用病情危重和高分解代谢者；⑦随着腹膜的硬化，出现透析不充分，需要转换为血液透析。
血液透析的优点是高效，在短时间内清除体内多余水分和毒素，尤其适合肺水肿、高钾血症和药物中毒的快速解救。而其缺点包括：①需要往返透析中心，严重影响患者的生活和工作；②患者居住地需要有合格的血透中心；③需要血液在体外循环，且血流速度快，要求患者有较好的心功能；④需要建立血管通路，即动静脉内瘘，可能对心功能产生影响；⑤初次接受治疗的患者可能出现脑水肿和透析失衡综合征；⑥血液透析中容易出现低血压。因此，尿毒症患者需综合考虑自身病情、生活质量、居住条件和经济情况等因素来选择透析方式。
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