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答案

从暴发的震中武汉中的患者资料来看，感染的临床表现为发热、咳嗽和呼吸困难，并有病毒性肺炎的影像学证据。这些患者中约有15%至30%发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。世卫组织ECMO指南对治疗ARDS提出了一般性建议，包括考虑将难治性低氧血症患者推荐给能提供体外膜氧合（ECMO）的专家中心。

ECMO是一种改良的体外循环，在有难治性呼吸衰竭或心衰的患者中，静脉血从体内排出并通过人工膜肺泵入。氧气被添加，二氧化碳被排出，血液通过另一个静脉回流到患者体内，以提供呼吸支持或提供循环支持的主要动脉。ECMO是一种资源密集型、高度专业化和昂贵的生命支持形式，有可能导致严重并发症，医院感染。最近的证据表明，在最严重的ARDS病例中使用ECMO与降低死亡率有关。有证据表明，在容量较大的中心，ECMO的效果更好。

目前尚不清楚ECMO在COVID-19治疗中的作用。在中国一些COVID-19患者中已经使用过，但是没有详细的信息。ECMO可能在治疗一些COVID-19患者的难治性低氧性呼吸衰竭中起到作用。但是，关于该病毒的许多情况还不清楚，包括自然史、晚期并发症的发生率、病毒持续性，或不同亚群患者的预后。这种不确定性可能与年甲型H1N1流感的出现相比较，当时还不清楚ECMO的作用应该是什么。然而，围绕COVID-19的不确定性程度要大得多。为了解决这一问题，迅速调动现有的登记处和临床研究小组应有助于促进数据的系统收集。例如，体外生命支持组织（ELSO）注册处正在进行调整，以获取有关COVID-19的新信息，并正在进行前瞻性观察研究。

ECMO除了增加全身供氧和减轻呼吸机引起的肺损伤外，不能为肺或心脏以外的器官提供直接支持。COVID-19的危重病人中有相当一部分出现了心律失常或休克，但目前尚不清楚有多少人已经或将要出现难治性多器官衰竭，而ECMO的应用可能更为有限。为了推测ECMO在这种感染中的潜在益处，需要更多关于死亡和疾病机制的数据。该病毒可通过进行性缺氧性呼吸衰竭、败血性休克、难治性多器官衰竭或诱发诸如缺血性心脏病或心衰等共病恶化而导致死亡，但这些疾病在大量COVID-19感染患者中的相对比例尚不清楚。

COVID-19在全球的传播，虽然在中国以外的病例数量仍然很少，但很可能会通过许多分散的震中发生，在这些震中已经建立了本地传播。如果这些震中发生在先进的医疗保健系统和已有的ECMO项目中，这将提供有关ECMO效用的重要信息，并有助于预测全球需求。如果最初的经验是令人鼓舞的，那么非ECMO中心很可能会提前向ECMO中心咨询，以预测即将出现的临床恶化。这将不成比例地影响到有ECMO医院，即使不需要ECMO。

此外，由于这种病毒具有明显的传染性，而且需要重症监护的病人数量相对较多，这可能证明是非常消耗资源的。各国将需要特别注意在这次疫情期间提供经合组织所需的大量投资。需要做出判断，以决定何时执行ECMO是值得的，何时不值得，理解在这种情况下执行ECMO的风险收益比是动态的，取决于许多因素。如果COVID-19的死亡机制最终包括大量感染性休克或难治性多器官衰竭患者，那么从ECMO的转移可能更早发生，因为这一队列中病情最严重的患者不太可能受益。全因死亡率越高，ECMO的相关性越低。

无论如何，ECMO显然是一种有限的资源。在大规模疫情中，提供ECMO的额外限制可能包括缺少ECMO控制台或一次性设备、受过适当培训的工作人员或带有必要基础设施的隔离室。制造ECMO电路所需的许多材料都是在中国制造的，可以想象，疫情可能会扰乱供应链。

全球范围内存在许多不同的ECMO服务模式，包括相对缺乏监管和集中化，医院都有ECMO能力，但通常病例量很低（例如，在美国或日本）-医院间检索团队（如新西兰、澳大利亚、新加坡、卡塔尔、英国或瑞典）协调ECMO转诊中心的区域或国家协调。年针对甲型H1N1流感，意大利等一些国家采用了后一种模式，COVID-19也有可能得到类似的解决。这种方法的优点包括适应症的标准化、管理、数据收集和遏制。其缺点是，医院间的转移得到集中协调，否则提供ECMO的医院可能会被危重病人压垮。

随着世卫组织对ECMO的建议到位以及COVID-19病毒对严重呼吸系统疾病的倾向性，使用ECMO的病例数量可能在此次疫情期间增加。然而，可能会出现一个转折点。如果某一地区的病例数量超出了提供常规治疗的能力，那么早期增加的ECMO使用量可能会让路，随后的使用量会随着对整个系统的巨大需求而减少。

ECMO的支持是为那些拥有提供这种治疗所需的广泛资源的地区的最危重病人提供的。在大流行中，当所有资源都紧张时，ECMO不是一种急于求成的治疗方法。在资源较少的国家，通过确保广泛提供氧气和脉搏血氧测定，将挽救更多的生命。减缓疫情爆发的缓解工作至关重要，这样卫生保健系统就不会不堪重负，所有患者都能得到正确的治疗，无论是简单地确认诊断和适当的隔离、单独的氧气治疗、机械通气，还是对那些最有可能受益ECMO的人来说。

doi:10./jama..

编译：张少雷

审校：毛峥嵘