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职工基本医疗保险一、参加职工基本医疗保险的条件是什么

本市行政区域内参加职工基本养老保险的下列单位和个人，可以参加职工基本医疗保险：

（一）国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业单位、个体工商户（以下统称用人单位）及其职工（含雇工，下同）。

（二）本地户籍、未在用人单位参加职工基本医疗保险的灵活就业人员。

（三）领取失业保险金期间的失业人员。

（四）缴费年限符合本办法规定的退休（职）人员。

（五）其他按规定参保的人员。

二、职工基本医疗保险的缴费基数和标准是什么

（一）属用人单位的，由用人单位和职工个人按月共同缴纳。用人单位以本单位在职职工工资总额为基数，按9%缴纳，其中：职工生育保险0.5%；在职职工个人按规定缴费基数2%缴纳，规定缴费基数由市医疗保障局按年公布（年职工个人规定缴费基数为元/月）。

（二）灵活就业人员按职工个人规定缴费基数7%缴纳。

（三）领取失业保险金期间的失业人员按规定参加职工基本医疗保险，其应缴纳的医疗保险费由失业保险基金支付。

三、职工基本医疗保险的缴费年限有何规定

职工（含灵活就业人员）按国家规定办理退休（职）时，其职工基本医疗保险的缴费年限（含视作缴费年限）累计须满25年；原规定缴费年限为20年的统筹地，可分5年过渡到位。海宁市的参保人员年职工医保累计缴费年限须满21年，以后逐年增加一年，至年职工医保累计缴费年限须满25年。退休（职）时不足以上缴费年限的，可按以下方式缴足规定的缴费年限：

（一）按月延缴。按当年灵活就业人员缴费标准按时足额缴纳至规定年限。延缴期间按在职职工标准享受医疗保险待遇。

（二）一次性补足。按补缴时职工个人缴费基数的5%一次性补足不足年份的医疗保险费后，按退休人员标准享受医疗保险待遇。补缴的医疗保险费全部划入统筹基金，记入医保缴费年限，不享受补缴期间职工基本医疗保险待遇。

四、职工基本医疗保险的享受条件是什么

用人单位和个人必须按时、连续参保缴费，按照“当月缴费次月享受”的原则享受医疗保险待遇。

中断缴费3个月内的，自缴费次月起享受职工基本医疗保险待遇；中断缴费3个月以上的，视作中断参保，须连续缴费满3个月后，方可享受职工基本医疗保险待遇。

退休（职）人员应自退休审批后3个月内办理职工基本医疗保险衔接手续，并按本办法享受职工基本医疗保险待遇；超过3个月以上的，自办理次月起享受职工基本医疗保险待遇。

五、职工基本医疗保险的当年个人账户划入标准是什么

（一）在职职工：45周岁（含）以下的：元/月，45周岁以上元/月。

（二）退休（职）人员：元/月。

个人账户划入额随年龄段发生变化的，均在次年1月1日起调整。退休（职）人员在办理衔接手续后的下月起调整。

六、职工基本医疗保险个人账户的使用范围是什么

当年个人账户主要用于支付符合职工基本医疗保险规定的门（急）诊医疗费和购药费用；历年个人账户可用于自负、自费医疗费，也可按规定用于配偶、子女、父母医疗共济。

七、职工基本医疗保险普通门（急）诊（购药）待遇支付标准是什么

一个年度内，参保人员在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的普通门（急）诊和购药医疗费用，先由当年个人账户支付。

（一）起付标准和最高支付限额：当年个人账户不足支付的，参保人员在定点医药机构普通门（急）诊和购药的起付标准为在职职工元、退休（职）人员元；最高支付限额为元，超过最高支付限额以上部分由个人承担。

（二）支付比例：起付标准以上至最高支付限额以下部分，社区卫生服务中心（站）以及按政策实行医共（联）体管理的基层医疗机构由统筹基金按80%的比例支付；二级医疗机构由统筹基金按60%的比例支付，其他定点医药机构由统筹基金按50%的比例支付。

八、职工基本医疗保险住院待遇支付标准是什么

一个年度内，参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用，按下列规定支付：

（一）起付标准：一级及以下医疗机构元，二级医疗机构元，三级医疗机构元。

（二）支付比例：

1．起付标准以上、20万元以下部分，一级及以下医疗机构（社区卫生服务机构）为90%，二级医疗机构为85%，三级医疗机构为80%。

退休（职）人员在上述支付比例的基础上增加5个百分点。

2．20万元以上部分统一按85%支付。

九、职工基本医疗保险规定病种门诊待遇有何规定

（一）病种范围：恶性肿瘤放化疗、尿毒症血透和腹透、器官移植抗排异、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、重性精神病、肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）、艾滋病机会性感染（国家规定的免费抗病毒治疗除外）等9种。

（二）定点医药机构：符合规定病种条件的参保人员在定点医疗机构和选择嘉兴市域内2家定点零售药店作为其门诊规定病种的定点医药机构。

（三）医疗待遇：在规定病种定点医药机构发生的符合规定病种目录的针对性门诊医疗费用，可视作住院医疗费用（不设起付标准），由统筹基金按三级医疗机构住院支付比例支付。规定病种门诊针对性中草药治疗费用，按每帖50元的最高支付标准纳入结算，不足标准的，按实结算。

十、职工基本医疗保险家庭病床待遇有何规定

（一）设立条件：参保人员有下列情况之一的，可申请设立家庭病床：

1．因疾病引起瘫痪或丧失生活自理能力的；

2．恶性肿瘤晚期，行为困难需要支持治疗和减轻痛苦的；

3．三类以上手术（按卫健部门划分类别标准）后属恢复期的；

4．临终关怀病人。

（二）起付标准和最高支付限额：起付标准为每月80元；最高支付限额为每月元（建床时段内可统筹使用）。

（三）医疗待遇：建床期间符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，在起付标准以上、最高支付限额以下部分医疗费，由统筹基金按70%支付。

生育保险待遇十一、享受生育保险待遇的条件是什么

（一）符合法定条件生育或实施计划生育手术；

（二）生育或实施计划生育手术时参加生育保险（职工基本医疗保险）并连续足额缴费满12个月。

十二、生育保险待遇享受类别有哪些

（一）用人单位职工参保并缴纳生育保险费的，女职工本人生育，享受生育津贴和生育医疗费；

（二）灵活就业人员参加职工基本医疗保险的，参保人员本人生育，享受生育医疗费；

（三）职工未就业配偶生育，用人单位已为职工参加生育保险并连续缴费达到规定月份，且符合法定生育条件的，享受生育医疗费(不包括计划生育手术医疗费)。

十三、生育津贴标准是什么

生育津贴按职工所在单位上年度职工月平均工资÷30天×可享受产假天数计发,可享受产假天数按《浙江省女职工劳动保护办法》等法律法规规定执行。

十四、生育医疗费定额标准是什么

（一）生育医疗费（含产前检查）定额标准：早期妊娠门诊流产为元；早期妊娠住院流产为0元；中期妊娠住院引产2元；正常分娩为0元；手术助产3元；剖宫产0元；宫外孕手术0元。

（二）计划生育手术医疗费定额标准：放、取节育环元；取残环嵌顿环元；开腹取环或经宫腔镜取环术0元；皮下埋植放置、取出术元；输卵管结扎术元；输卵管吻合术0元；输精管结扎术元；输精管吻合术0元。

参保职工施行本条第（一）项手术时，同时施行第（二）项手术的，其第（二）项手术按标准的50%支付。

城乡居民基本医疗保险十五、城乡居民基本医疗保险参保条件是什么

（一）本地户籍、未参加职工基本医疗保险的城乡居民；

（二）非本地户籍，但持有浙江省居住证，在户籍地未参加新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险、职工基本医疗保险等的新居民及其子女；

（三）各类全日制高等学校（包括民办高校）全日制本专科生、研究生中未参加户籍地新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险等的学生。

十六、城乡居民基本医疗保险参保和待遇享受时间有何规定

居民医保参保人员按年缴费，中途或接续参保须缴全年费用。参保人员在规定时间办理参保缴费手续后，即可在年度内按照本规定享受居民医保待遇。参保人员在超过规定缴费时间后参保的，居民医保待遇自缴费的3个月后开始享受。

十七、困难人员参加城乡居民基本医疗保险有何规定

持证残疾人、计生特殊家庭等困难参保人员，特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员和县级以上人民政府确定的其他困难人员，其个人缴费部分由当地政府承担。

十八、城乡居民基本医疗保险普通门（急）诊（购药）待遇支付标准是什么

一个年度内，参保人员在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的普通门（急）诊和购药医疗费用，统筹基金按以下规定支付：

（一）社区卫生服务中心（站）以及按政策实行医共（联）体管理的基层医疗机构按50%支付，二级医疗机构按20%支付，其他医药机构按10%支付。

（二）居民医保门诊年度基金最高补偿额为元。

十九、城乡居民基本医疗保险住院待遇支付标准是什么

一个年度内，参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，按以下规定支付：

（一）起付标准和最高支付限额：一级及以下医疗机构（社区卫生服务机构）元，二级医疗机构元，三级医疗机构元。最高支付限额20万元。

（二）支付比例：在起付标准以上至最高支付限额以下部分，一级及以下医疗机构（社区卫生服务机构）按80%支付；二级医疗机构按75%支付；三级医疗机构按65%支付。

二十、城乡居民基本医疗保险规定病种门诊待遇支付标准是什么

（一）病种范围：恶性肿瘤放化疗、尿毒症血透和腹透、器官移植抗排异、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、重性精神病、肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）、艾滋病机会性感染（国家规定的免费抗病毒治疗除外）、儿童孤独症等10种。

（二）定点医药机构：符合规定病种条件的参保人员在定点医疗机构和选择嘉兴市域内2家定点零售药店作为其门诊规定病种的定点医药机构。

（三）医疗待遇：规定病种参保人员在选定医药机构发生的符合基本医疗保险规定病种支付范围的针对性治疗费用，可视作住院医疗费用（不设起付标准）按65%支付。规定病种门诊针对性中草药治疗费用，按每帖50元的最高标准纳入结算，不足标准的，按实结算。

大病保险二十一、大病保险支付范围是什么

（一）使用按规定确定为大病保险特殊药品、罕见病特殊药品的医疗费用；

（二）在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院（含规定病种、慢性病门诊）医疗费用，按基本医疗保险政策规定比例支付（含各类补助）后的自负医疗费用；

（三）居民医保参保人员在最高支付限额以上，符合基本医疗保险规定支付范围的住院（含规定病种门诊）医疗费用。

二十二、大病保险支付标准是什么

参保人员在一个年度内，纳入大病保险支付范围的个人累计医疗费用1.5万元（不含）至5万元部分，由大病保险基金支付60%；5万元（不含）以上，由大病保险基金部分支付70%

医疗救助二十三、医疗救助对象有哪些

持有嘉兴市户籍、符合下列条件之一的基本医疗保险参保人员为医疗救助对象：

（一）特困供养人员；

（二）最低生活保障家庭成员；

（三）最低生活保障边缘家庭成员；

（四）纳入低保、低边的因病致贫等对象（支出型贫困家庭成员）；

（五）县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

二十四、医疗救助标准是什么

一个年度内，符合条件的救助对象，在基本医疗保险定点医药机构就医发生的规定支付范围内的医疗费用（门诊、住院和购药费用），在扣除基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保障补偿后的个人负担部分，按以下标准给予救助：

（一）特困供养人员全额救助；

（二）最低生活保障家庭成员按80%救助；

（三）最低生活保障边缘家庭、支出型贫困家庭成员按70%救助；

（四）本市户籍的0-14周岁（含14周岁）患先天性心脏病、白血病病种的参保儿童按80%救助；

（五）当地政府规定的其他救助对象按不低于50%救助。

医疗救助最高救助额为12万元。具有多重身份的对象按照就高不就低的原则开展救助，累计最高救助金额不超过12万元。

医保管理二十五、哪些医疗费用不纳入医保支付范围

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）国家规定不予支付的其他费用。

二十六、转诊就医有何规定

（一）嘉兴市域内就医购药的，符合基本医疗保险支付范围医疗费用按规定的医药机构对应比例支付。

（二）按卫生健康部门要求规范转诊到嘉兴市外定点医疗机构就诊的，符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，先由个人自费10%后，医院比例支付。

（三）未按卫生健康部门要求规范转诊到嘉兴市外定点医疗机构就诊的，符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，先由个人自费20%后，医院比例支付。

在外地医疗机构急诊、抢救的，先由个人自费10%后，医院比例支付。

二十七、住院起付标准如何计收

住院起付标准一年计收一次。多次住院或转院的，按最高等级医疗机构标准计收。

二十八、长住外地人员如何就医报销

长期居住外地或因工作原因需驻外地3个月以上的，可向参保地经办机构申请办理异地安置（暂居外地）手续，其居住地定点医疗机构发生的医疗费用视同我市定点医疗机构发生的费用，按规定比例报销。期间临时回原居住地定点医疗机构发生的医疗费，按外地急诊处理。

二十九、自费费用、自负费用、最高支付限额分别指什么

自费费用是指不列入基本医疗保险规定支付范围，按规定需由参保人员个人承担的医疗费用及其他费用。

自负费用是指列入基本医疗保险规定支付范围，按规定应由参保人员自己负担的住院起付标准、乙类药个人先承担部分、按比例报销后个人负担部分和最高支付限额以上部分。

最高支付限额是指符合基本医疗保险支付范围的最高医疗费，而非实际支付基金。

上述内容摘编自《嘉兴市基本医疗保障暂行办法》（嘉政发20号），《办法》自年1月1日起施行。

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