黄永凯（内蒙）：XXX．男，49岁，门诊ID号：41X,初诊时间：X年3月3日。主诉：持续性气短伴乏力1个月，患者为我院规律性血液透析的尿毒症患者，一个月前无明显诱因出现气短、尤其以夜间为重，不能平卧，遂入我院肾内科住院治疗，入院后诊断为：尿毒症、急性左心衰，给于药物治疗和加强透析后，缓解后出院继续在我院门诊规律透析。1天前因气短加重，门诊复查心彩超示：左室射血分数27%，透析室的医师嘱患者入院治疗，患者拒绝。因与我相熟就诊于我。现患者自述持续性气短，尤其是上楼更加明显，晚上加重不能平卧，气短严重的时候常出现心烦，全身乏力、面色黑黄、双目有神、时感忽冷忽热、无头痛、胸腹部满闷、上腹部拒按、双膝关节疼痛，无尿、经常便秘、饮食一般、口渴、喜欢喝凉开水、舌红苔黄腻、右手脉弦有力，左手造动静脉瘘无法号脉。
黄永凯（内蒙）：今晚的医案，我们一会儿开始讨论。
潘邵熙医师（广东）：大柴胡汤。
黄永凯（内蒙）：
潘绍熙医师（广东）请说一下辨证的依据。黄永凯（内蒙）：其他的微友有不同的意见吗？
曾绍敏医师（江西）：木防己汤。
潘邵熙医师（广东）：便秘，脉弦有力，寒熱往来。
潘邵熙医师（广东）：胸腹满，有少阳和阳明证。
黄永凯（内蒙）：
曾绍敏医师（江西）木防己汤的条文是怎么样的？黄永凯（内蒙）：木防己汤的条文如下——“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之；虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主”
黄永凯（内蒙）：从木防己汤条文描述的心功能不全，类似于西医说的“右心衰。
黄永凯（内蒙）：木防己汤的条文中的脉和我医案中的脉不符合，我曾经说过内伤病多重脉诊。
薛环宇医师（内蒙）：小柴胡汤合参附汤加减
靳清杰医师（河南）：大柴胡合桂枝茯苓丸
黄永凯（内蒙）：规律透析的病人多是面色发黑，这也印证了中医说
的“肾其色为黑”的观点
黄永凯（内蒙）：
潘邵熙医师（广东）解释的有道理。周利医师（吉林）：小柴胡加苓桂术甘汤
黄永凯（内蒙）：
薛环宇医师（内蒙）为何要加参附汤？能说一下理由吗？黄永凯（内蒙）：其他的微友还有吗？
黄永凯（内蒙）：我们下次的医案也是心衰的医案，知常达变，也是我们用药和辩证要知道的。
黄永凯（内蒙）：
靳清杰医师（河南）为何加桂枝茯苓丸？薛环宇医师（内蒙）：老师，有气短，心衰症状，所以用参附汤。
微友A：少阳阳明合病——大柴胡汤。
靳清杰（河南南阳）：
黄永凯（内蒙）面色黑黄，晚上加重，久病有瘀，下肢疼痛，瘀血之征。黄永凯（内蒙）：
薛环宇医师（内蒙）不是看见心衰，就一定用参附汤，用参附汤那是“常”，我们也应该知道“变”。黄永凯（内蒙）：
靳清杰医师（河南）点赞。黄永凯（内蒙）：气短不足以息，是“升陷汤”的使用指征。我最初听他说完这个主诉，第一个反应是升陷汤，但是诊脉，感觉不符。
黄永凯（内蒙）：我准备出治疗过程了。
靳清杰医师（河南）：第一感觉我也想到升陷汤，但是看完医案后否定了。
毛旺医师（内蒙）：小陷胸加桃核承气汤，来晚了。
黄永凯（内蒙）：
毛旺医师（内蒙）这个患者我也曾经想过“小陷胸汤”，但是最后没有用，一会儿告诉你原因。张达贵医师（江西）：大柴胡汤合桂枝茯苓丸。
黄永凯（内蒙）：此“大柴胡汤+桂枝茯苓+四妙散证”。具体用药如下：北柴胡24克黄芩9克法半夏9克赤芍18克大黄3克麸炒枳实18克桂枝9克桃仁9克红花6克黄柏6克麸炒苍术15克生薏苡仁30克川牛膝30克土鳖虫6克全蝎3克蜈蚣1克7剂，冲服。
二诊：X年3月11日服用上药后气短、乏力、口渴减轻80%，夜间可以平卧睡觉，大便每日一次，汗出、怕风减轻50%，双膝关节疼痛减轻40%，饮食转佳，舌脉同前。上方加入淫羊藿9克，7剂继续服用。
以后在血透室遇到患者告诉我，症状均消除。
黄永凯（内蒙）：这个是我当时治疗的过程。
黄永凯（内蒙）：《素问·阴阳应象大论》。其曰：“壮火之气衰，少火之气壮；壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气。”历代医家对《内经》此段论述的看法不尽相同，一种意见认为“少火”是指气味温和、能养人身正气的药物，如人参、黄芪之属；“壮火”则是气味纯阳刚烈之品，久服能消蚀人之正气，如乌头、硫黄之类。另一种意见认为“少火”是温和的阳气，属生理之火；“壮火”是亢烈之阳，属病理之火。生理之火，人身不可须臾失之，是生命原动力和活力的象征；病理之火则必然戕害人体，消耗正气，是疾病活动的表现。
此患者乃是气血集滞复夹胃肠糟粕内停，气郁化热，壮火食气。用大柴胡汤荡涤肠胃、推陈出新、行气散结，复加桂枝茯苓丸活血祛瘀、四妙散清利下焦湿热；蜈蚣、全蝎止痛。
大柴胡汤条文共四条。其中，《伤寒论》中有三条，《金匮要略》中有一条。《伤寒论》第条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”
第条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也；但头微汗出者，大陷胸汤主之。”
第条：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”
《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第12条：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”
黄永凯（内蒙）：这个是我的解读。
靳清杰（河南南阳）:第一次发的合方和老师一样[捂脸]。
曾绍敏医师（江西）：
黄永凯（内蒙）刚才来了病人，没仔细看病例，草率了，抱歉。潘邵熙医师（广东）：中了三分一。
黄永凯（内蒙）：
毛旺医师（内蒙）小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。黄永凯（内蒙）：
毛旺医师（内蒙）小陷胸汤的拒按范围，没有本医案的范围大；大柴胡汤里面有柴胡和大黄，都有推陈出新的功能，这个也是我当时考虑的一个着眼点。大家还有疑问吗？黄永凯（内蒙）：实证也会见到气短的。比如哮喘的病人，也会气短，尤其是外感寒邪导致哮喘的患者，气短也明显。
黄永凯（内蒙）：因为人一般都是右撇子，所以患者造瘘，多在左手。
靳清杰（河南南阳）：
黄永凯想请黄师推测一下左手脉象。黄永凯（内蒙）：右手是气脉，左手多是血脉。我估计他的左手脉可能是涩脉。
毛旺医师（内蒙）：
黄永凯（内蒙）我的方去芒硝加柴胡如何？黄永凯（内蒙）：
毛旺医师（内蒙）我感觉应该有效。但是患者可以使用后会腹痛，大柴胡汤里面包含着“四逆散”。四逆散中有芍药，可以缓急止痛，患者用后腹部会舒服点。另外，芍药有“小大黄”的称谓。也可以通便。黄永凯（内蒙）：古人的复杂方子，多是小方子组合成的，里面的组合有深意，多体会。
黄永凯（内蒙）：最近再读《辅行诀脏腑用药法要》，此书里面的内容，多取自《汤液经》，让我感觉到，张仲景应该熟知《汤液经》的内容，因为他非常熟练的将《辅行诀脏腑用药法要》里面的方子进行了组合和加减，形成新的有效的方子。
黄永凯（内蒙）：待我再研读后，和大家交流心得。
毛旺医师（内蒙）：脉促胸满去芍药和这里矛盾吗？
黄永凯（内蒙）：
毛旺医师（内蒙）桂枝汤证中出现脉促胸满去芍药，是因为胸阳不足，毕竟芍药寒性，这是第一。还有芍药的作用部位，不在胸部，而在于腹部。所以在胸阳不足的前提下出现脉促，一定会去芍药的。黄永凯（内蒙）：脉促，也可以见到实证。比如葛根芩连汤。所以，需要具体看患者的虚实情况。还有其他的疑问吗？
黄永凯（内蒙）：那就感谢大家参与，谢谢，各位微友晚安。
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