急性肾损伤(AKI)定义为肾小球滤过率在数小时至数天内突然下降，发生在超过50%的危重患者中，并且与20%至25%的院内死亡率相关。在需要肾脏替代治疗(KRT)的患者中，死亡率为40%至70%，出院时仍有5%至30%的幸存者仍然依赖透析。KRT的适应症包括对利尿剂无反应的严重容量过负荷、电解质异常，包括严重的高钾血症和顽固性代谢性酸中毒、药物中毒和明显的尿毒症症状。尽管KRT的这些广泛适应症已被广泛接受，但对于KRT启动的精确标准缺乏共识。因此，开始KRT的决定通常是主观的，基于由治疗肾病学家和/或重症监护医生确定的个体患者的临床状况。由于必须认为AKI具有潜在的可逆性，因此KRT管理的一个关键目标是不干扰肾功能的恢复，同时防止与急性肾功能丧失相关的发病率和死亡率。重症监护室的KRT模式多种KRT方式可用于AKI的管理，包括间歇性血液透析(IHD)、连续KRTs(CRRTs)、延长间歇性KRTs（也称为混合疗法、延长持续时间透析或持续低效透析）和腹膜透析。根据所选治疗的具体情况，这些方式使用不同比例的扩散（透析）和对流*（血液滤过）来提供溶质清除。年，Kramer等人发表了关于连续动静脉血液滤过的最初描述，随后不久，Paganini等人描述了使用类似动静脉回路的缓慢连续超滤（SCUF）。这些最初的动静脉CRRT模式与动脉插管的并发症有关，包括血栓和出血，以及体外循环中相对较低的血流量。静脉静脉疗法取代了动静脉疗法，它不再需要长时间的动脉插管，并提供更稳定的血流，但需要额外的安全监测，包括空气检测器和压力监测器。在过去的30年里，专用的CRRT机器迅速增加，取代了早期由血泵和其他从透析机和静脉泵中收集的部件组装而成的临时系统，集成了血液和液体泵、压力监测器、空气检测器和超滤控制机制，允许在重症监护室安全和有效地提供各种CRRT模式。多个随机对照试验（RCTs）和元分析比较了CRRT和IHD，发现它们在死亡率、肾功能恢复和住院时间方面具有可比性。然而，应该认识到，在这些试验中，血流动力学不稳定患者的IHD处方经常被修改，治疗时间被延长，以提高血流动力学耐受性和安全性。与IHD相比，CRRT有更大的能力实现负的液体平衡，KDIGO（肾脏疾病：改善全球结果）AKI临床实践指南认为它在血流动力学不稳定的病人中更有优势。CRRT的溶质清除速度较慢，可减少可加剧脑水肿的渗透性转变，并可能减少与治疗有关的低血压，从而更好地保持脑灌注。因此，对于颅内压升高的患者，包括暴发性肝衰竭、脑水肿和头部外伤患者，CRRT比IHD更受欢迎。在肾功能恢复方面，CRRT与IHD相比的益处一直存在争议。尽管多项观察性研究表明，与IHD相比，接受CRRT治疗的存活患者独立透析的可能性更高，但这一发现尚未在RCT中得到证实。KRT启动时间虽然对何时开始KRT的深入讨论超出了本次CRRT处方审查的范围，但开始治疗的决定是治疗处方的基础。CRRT的适应症与其他KRT方式的适应症相似，包括对利尿剂治疗无反应的容量超负荷；代谢性酸中毒、高钾血症和其他药物治疗难以治疗的电解质异常；和尿毒症的表现。尽管CRRT已被用于药物中毒的管理，但IHD可提供更快速的药物清除，并且在这种情况下通常优于CRRT，即使在血流动力学不稳定的患者中也是如此。早期KRT在没有绝对开始治疗指征的患者中的作用一直存在争议。尽管观察性研究表明早期开始KRT具有生存优势，但这些研究中的大多数排除了从未接受过KRT的早期AKI患者，从而引入了显著的偏倚。最近的五项RCT研究了这个问题，其中大多数得出的结论是适度延迟的治疗策略开始KRT并不逊色于早期开始治疗，并且与减少医疗保健使用和提高肾功能恢复率有关。CRRT处方在为患者制定CRRT处方时，需要考虑许多因素，首先是选择治疗模式和相应的操作参数，包括血流量、透析液和/或置换液的选择、治疗剂量、抗凝和液体管理（表1）。此外，还必须考虑监测治疗效果、药物剂量和营养。
表1.CRRT的组成部分
缩写：CRRT，连续肾脏替代疗法；CVVH，连续静脉血液滤过；CVVHD，连续静脉血液透析；CVVHDF，连续静脉血液透析滤过；SCUF，慢速连续超滤。
CRRT模式的选择有多种CRRT模式可用，根据体外回路的配置（动静脉或静脉）和溶质跨膜转移的主要机制（主要是扩散、主要是对流或平衡组合）而有所不同。考虑到CRRT几乎放弃使用动静脉回路，我们剩下的讨论只集中在CRRT的静脉模式上。SCUF仅提供超滤，并将溶质清除到最低限度（图1A）。SCUF的主要作用是治疗血流动力学不稳定患者的容量过载。它也被用作失代偿期心力衰竭患者大剂量利尿剂治疗的替代方案，尽管与利尿剂相比，超滤的相对好处是有争议的。鉴于执行SCUF所需的低血流率，与其他需要中心或股静脉通路的CRRT模式相比，它可以使用能够维持50ml/min血流的外周通路来执行，尽管可能需要大量抗凝剂来维持管路通畅性。连续静脉血滤（CVVH）主要通过对流提供溶质清除（图1B）。在CVVH期间，超滤的速度高于容量管理所需的速度，多余的超滤液被过滤前或过滤后输注的电解质成分与血浆水相似的溶液所取代。超滤是由血液滤器膜上的静水压驱动的；分子直径小于膜孔大小的溶质将穿过膜，夹在超滤液的流动中。连续静脉血液透析（CVVHD）与传统的间歇性血液透析相似，主要是通过溶质沿其浓度梯度的扩散来清除透析器膜上的溶质（图1C）。因为扩散高度依赖于溶质在溶液中的流动性，并且与溶质的分子量成反比，低分子量的溶质比高分子量的溶质更容易通过扩散清除。净超滤率是根据所需的体积去除率来设定的。因此，与CVVH不同，CVVHD使用电解质成分类似于正常血浆水的透析液灌注到透析膜的另一侧，但不需要灌注静脉置换液。尽管CVVHD通常被称为主要的扩散疗法，但由于沿膜长度的压力梯度变化，会发生从血液到透析液室的过滤和从透析液到血液的回滤。因此，当使用具有高水力渗透性的膜时，也可能发生大量的对流性运输，允许去除分子量较高的溶质，而不是仅仅通过扩散。连续静脉血液透析滤过(CVVHDF)将CVVH期间使用的更高超滤率和静脉置换液与CVVHD的透析液流相结合（图1D）。血液透析和血液滤过的这种组合通过对流和扩散实现了溶质清除。图1（连续肾脏替代治疗模式示意图。(A)慢速连续超滤(SCUF)：体外回路中的血液通过滤血器灌注，产生的超滤液等于所需的液体去除率。(B)连续静脉血液滤过(CVVH)：体外回路中的血液通过滤血器灌注，并产生大量超滤液。超过所需流体去除率的超滤液体积被替换为晶体溶液，晶体溶液可以在滤血器之前注入（预滤器更换液），进入回流管（滤器后更换液），或两者兼而有之。净超滤速率等于流出物和置换液流速之间的差值。(C)连续静脉血液透析(CVVHD)：体外回路中的血液通过血液透析器灌注，透析液跨膜灌注，产生的超滤液等于所需的液体去除率。流出液由废透析液和超滤液组成，净超滤速率等于流出液和透析液流速之间的差值。(D)连续静脉血液透析滤过(CVVHDF)：体外回路中的血液通过血液过滤器灌注，透析液跨膜灌注，并产生大量超滤液。超过所需液体去除率的超滤液体积被替换为晶体溶液，晶体溶液可以在血液过滤器之前注入（过滤器前置换液），进入回流管（过滤器后置换液），或两者兼而有之。流出液包括废透析液和超滤液，净超滤率等于流出液流速与透析液和置换液流速之和之差。选择CRRT模式
CRRT处方的第一步是选择治疗方式。血液滤过是一些医生的首选，因为与CVVHD提供的扩散性清除相比，血液滤过为较大的分子提供了更高的清除率，这被推测为提供炎症细胞因子的调节。虽然这是一个理论上的好处，但在比较CVVH和CVVHD的结果时，已经证明在生存率、肾功能恢复、血管收缩剂使用或器官功能障碍方面没有区别。
CVVHDF的最初开发是由早期CRRT设备的技术限制驱动的，这些限制限制了单独使用CVVH或CVVHD可以提供的最大间隙。鉴于当前CRRT设备的操作特性，所有3种方式都可以实现足够的溶质清除，并且CVVHDF没有特定的治疗益处。因此，CRRT模式的选择通常是个人或机构偏好的问题，而不是由特定的临床结果驱动。
血液过滤器/血液透析器选择
血液过滤器/血液透析器含有高静水渗透率的膜，以允许高超滤率，通常最适合用于CRRT。膜的渗透性取决于孔的数量、孔的大小和膜的厚度。具有更多或更大孔隙的高通量膜允许更大的超滤。通常，用于血液透析和血液过滤的膜允许分子量高达10-40kDa的溶质穿过膜，但也可以使用孔径更大的膜。膜表面积决定了可用于扩散和超滤的面积。虽然较大的表面积的膜可能增加最大清除率，但增加膜表面积会增加凝血的风险。具有阴离子或阳离子残基的膜也可以将溶质结合到膜表面；已经证明了对包括炎症介质在内的中等大小分子的表面吸附，尽管通常是快速饱和。
膜的生物相容性也是一个重要的考虑因素。生物相容性是由暴露在血液中的体液和细胞介质的激活程度来定义的。未改性的纤维素膜的生物相容性通常低于合成膜，并与存活率下降和肾脏功能恢复延迟有关。因此，高流量生物相容性膜，如聚丙烯腈和聚砜通常是CRRT的首选。
血流量
CRRT的血流速度的选择应优化体外循环的通畅性，避免血流动力学压力，并提供足够的流量以维持溶质清除。尽管人们通常认为较高的血流率与血流动力学不稳定的风险增加有关，但当使用中空纤维膜时，通过体外循环的血流与血流动力学稳定性之间几乎没有关系。过去用于血液透析的其他膜结构（如平行板透析器和线圈）与体外容积的大幅增加有关，因为血液低位增加。相比之下，中空纤维膜的顺应性较低，随着血流的变化，体外容积的变化最小，在较高的血流速下，与血流相关的血流动力学压力的风险最小。同时，在IHD过程中经常使用的非常高的血流量，不需要优化溶质清除。在CVVHD期间，溶质清除通常是透析液流量而不是血流量限制，在CVVH期间，溶质清除依赖于超滤。
使用更高的流速会降低血液滤过过程中的滤过率（在透析液/置换液流速中讨论），从而降低系统凝血的风险。然而，当导管功能不佳时，更高的流速可能会触发警报，中断治疗并增加凝血风险.较高的流速也可能稀释抗凝作用并降低其有效性。相反，如果使用非常低的血液流速（例如，≤mL/min），则透析液的平衡可能不完全，尤其是在较高的透析液流速下，会导致清除率低于预期。同样，在更换预过滤器的CVVH期间低血流量可能会导致溶质过度稀释和清除率降低。因此，在导管功能允许的情况下，大多数患者的最佳血流量在至ml/min之间.
透析液/置换液组合
透析液和置换液应具有与血浆相近的电解质成分，并有足够的缓冲剂来纠正代谢性酸中毒。多种商业溶液都有不同浓度的钙和钾。尽管透析液不需要无菌，但置换液必须符合静脉注射液的无菌标准。溶液的葡萄糖浓度不同。一般来说，生理葡萄糖浓度是首选，尽管可以使用不含葡萄糖的溶液，但会增加低血糖或正常血糖酮症酸中毒的风险。过去曾使用过高葡萄糖浓度的溶液，但与显著的高血糖有关。
尽管过去经常使用非碳酸氢盐缓冲液，但现在已经被市面上的碳酸氢盐缓冲液所取代。通常情况下，35mmol/L的缓冲液浓度足以控制酸中毒；但是，为了补偿明显的高碳酸血症，可能需要更高的成分。当使用枸橼酸抗凝时，需要较低的浓度来调整枸橼酸的缓冲能力，当病人长期使用CRRT时，也可能需要防止碱血症。
使用无磷溶液与低磷血症的重大风险和补充磷的需要有关。当高磷血症已经解决时，使用含磷液体可以防止低磷血症的发生，并免除补充磷的需要。当高磷血症解决后，使用含磷的液体可以防止低磷血症的发生，并避免磷补充的需要。
可以调整钠的浓度以协助治疗低钠血症。在透析液或置换液中加入游离水可以减轻严重低钠血症患者血清钠水平的上升速度。另外，可以在过滤后给予5%的葡萄糖以控制血浆钠浓度的上升速度。
透析液/置换液流速
CRRT期间的溶质清除率由流出液的量决定，流出液体积是透析液、置换液和超滤流速的总和。由于透析液的流量通常明显低于血流速度，因此在CVVHD期间，血浆和透析液之间几乎实现了低分子量分子的完全平衡。同样，CVVH期间超滤液中低分子量溶质的浓度与血浆中的浓度相近。因此，低分子量溶质在流出物中的浓度将与血浆中的浓度一致。流出液中的浓度将与血浆中的浓度相对应。对于所有模式的CRRT，这些溶质的清除率与流出液的流速相近。
几项单中心试验表明，CRRT期间≥35mL/kg每小时的流出液流速与生存率提高相关。然而，这些结果并未在2项大型多中心RCT中得到证实。在一项荟萃分析中，较高剂量的治疗也与肾功能的延迟恢复有关。较高剂量的CRRT也与电解质异常的风险增加有关，特别是低磷酸血症，这可能是导致接受较高剂量CRRT治疗的病人无呼吸机天数减少的原因。更高剂量的治疗也增加了脓毒症患者抗生素水平低于治疗水平的可能性。出于这些原因，KDIGO指南建议目标流出液流量为每小时20至25mL/kg，但需要注意的是，要提供这一理想的目标剂量可能需要更高的处方剂量。
在CVVH和CVVHDF期间开具置换液处方的另一个考虑因素是液体是否注入血泵和血液过滤器入口（前过滤器）或返回患者的返回管路（后过滤器）。在血液滤过期间，高超滤率可能导致血滤器内的显著血液浓缩，增加了纤维阻塞和血滤器失效的风险。在前过滤器给与置换液可以减少这种血液浓缩，但代价是稀释血液过滤器内的溶质浓度并降低溶质清除率。当在过滤器后注入置换液时，超滤率与血液过滤器内血浆流速的比率称为过滤分数，可量化血液过滤器内发生的血液浓缩程度。当滤过率30%时，血液滤过器失败的风险增加。因此，血液滤过时应调整处方，使滤过率保持在20%。这可以通过将一部分或全部置换液从后置过滤器转移到前置过滤器或通过增加血流量来实现。
净超滤率
除了溶质控制外，CRRT的主要目标之一是管理容量过负荷载。危重病人已被证明，随着液体超负荷的恶化，其结果很差，医院死亡率的独立风险因素。然而，净超滤的最佳速度（流出的流量与透析液和替代液体的总和之差）是不确定的，可能取决于病人是否处于容量管理的复苏、优化、稳定或降级阶段。在最初的复苏阶段，任何净超滤都可能是不合适的；在优化和稳定阶段，适度的净超滤以减轻进一步的液体过负荷可能是合适的，而在降级或去复苏阶段，更积极的超滤可能是有意义的。如果不考虑液体管理目标中的这一时间曲线，可能会部分解释观察性研究中试图定义单一最佳净超滤率的矛盾结果。相反，基于重症医师和肾病学家之间的合作对规定的超滤率进行个体化是至关重要的。
抗凝
凝血是CRRT最常见的并发症。然而，危重病人的抗凝与出血的风险增加有关。血液滤器/血液透析器纤维的部分凝结会降低溶质清除率和超滤率，而体外循环的完全凝结则会导致治疗中断和失血量增加。据估计，CRRT有30%至60%的时间不需要抗凝。最常用的抗凝方法是全声配肝素（UFH）和局部枸橼酸抗凝（RCA）。较少使用的是低分子量肝素、局部肝素化与门冬酰胺逆转、凝血酶拮抗剂（如阿加曲班和比伐卢定）、血小板抑制剂和前列环素，但在此不作详细讨论。
普通肝素
UFH通常以10至30IU/kg的初始剂量给药，然后以每小时5至10IU/kg的剂量维持输注到体外循环的动静脉中。肝素治疗可以根据激活部分凝血活酶时间进行监测，目标是45至60秒（正常的1.5-2倍），或者通过监测抗因子Xa水平，目标是基于特定实验室治疗范围的低端。出血率从10%到50%不等，出血死亡率约为15%。肝素诱导的血小板减少症也可能发生，需要立即停止肝素抗凝并考虑使用阿加曲班进行全身抗凝。
局部枸橼酸抗凝
枸橼酸盐螯合钙，这是凝血级联的必要辅助因子。将枸橼酸输注到体外回路的动脉支中，提供回路的局部抗凝作用，而全身作用最小。当体外回路中离子钙水平0.35mmol/L时，凝血被抑制，这相当于血液中的枸橼酸浓度为3到6mmol/L。当血液返回体内时，柠檬酸被代谢，离子钙水平恢复。由于RCA通常使用无钙透析液和置换液进行，因此需要全身输注钙以补充流出液中丢失的钙，尽管即使使用含钙液体，也需要输注钙以补充与枸橼酸复合的钙丢失.
RCA的管理需要仔细滴定枸橼酸和钙输注，以将体外回路中的过滤后离子钙浓度维持在0.25和0.40mmol/L之间，同时确保正常的全身离子钙浓度。由于枸橼酸水平不容易测量，因此可以根据总钙与离子钙的比率监测全身枸橼酸积累，比率2.5表明枸橼酸积累显著。
枸橼酸抗凝的并发症可能包括代谢性碱中毒或代谢受损的高阴离子间隙代谢性酸中毒，以及症状性低镁血症和低钙血症。可能需要使用缓冲液含量降低的透析液和置换溶液来降低枸橼酸诱导的代谢性碱中毒的风险，如果使用高浓度枸橼酸溶液，如酸性柠檬酸葡萄糖，可能需要降低钠浓度以防止高钠血症。因为所需的枸橼酸给药速度与血流量成正比，因此可以通过使用较低的血流量来减轻枸橼酸的全身影响，最佳血流量为至毫升/分钟。由于代谢清除受损，因此在休克、肝功能衰竭和肌肉灌注不足的情况下使用枸橼酸相对禁忌。与UFH相比，使用RCA与延长回路寿命和降低出血风险相关。KDIGO推荐使用RCA在CRRT患者中超过UFH。然而，美国食品和药物管理局并未批准在美国使用枸橼酸。
血管通路
功能良好的血管通路对于CRRT获得足够的血流量至关重要。最常见的是，通过在颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉中使用大口径非隧道双腔导管来实现通路。右颈内静脉是首选部位，因为它提供了通往右心房的最短和最直的路线。KDIGO指南推荐使用股静脉导管而不是左颈内静脉，其依据是Cathedia试验，该试验显示股静脉和颈内静脉导管的感染率相似，但左颈内静脉导管的导管功能障碍率更高。然而，一个重要的警告是，根据体重指数28.4kg/m2定义的肥胖患者股静脉导管细菌定植的相对风险较高。因此，对于许多患者，使用左侧颈内静脉导管可能更合适。尽管锁骨下静脉导管的感染率最低，但由于插入并发症的发生率较高以及导管引起锁骨下静脉狭窄和血栓形成的风险较高，因此不推荐。导管尖端的正确定位对于足够的导管功能至关重要。对于颈内静脉导管，根据导管设计，尖端应位于上腔静脉和右心房的交界处或右心房。鉴于静脉解剖结构，因此需要更长的导管插入左侧而不是右侧颈内静脉。股静脉位置需要更长的导管，最佳定位在下腔静脉内或尽可能靠近下腔静脉。导管错位与导管故障风险增加有关，导致血流受限和通路压力升高，通常会导致机器警报、回路流动中断和回路凝血增加。虽然不建议常规使用隧道导管，但它们与较低的感染率相关，当预计需要延长KRT时应考虑使用。
药物的监测和剂量调整
可能需要调整药物剂量以维持治疗血液水平，尤其是在高流出液流速的情况下。影响清除率的因素包括药物的分子量、蛋白质结合程度和分布容积；KRT模式（扩散与对流）；和残余肾功能。药物剂量不足，尤其是抗生素，可能导致治疗失败，尤其是当使用更高剂量的CRRT时。可以立即评估效果的药物（例如，正性肌力药、血管加压药和止痛药）应该根据临床反应滴定。具有高分布容积和蛋白质结合亲和力的药物可能不需要显著调整剂量，因为它们的体外清除率较差。对于通过体外治疗去除的药物，应在可用时进行药代动力学监测以确保足够的剂量。
治疗充分性的监测
对治疗充分性的主要监测应着眼于确保适当的处方和提供每小时20至25ml/kg的目标低分子量溶质清除率，并尽量减少停止治疗的时间。尽管每小时20至25mL/kg的目标剂量对大多数患者来说已经足够，但个体高度分解代谢的患者可能需要更高的剂量才能充分控制高钾血症、代谢性酸中毒和氮质血症。当CRRT用于治疗中毒和药物中毒以及一些高氨血症患者时，也需要更高剂量的治疗。持续监测血清尿素氮(SUN)、电解质、钙、磷和镁水平对于确保治疗并避免严重的医源性并发症至关重要.
滤液中的尿素氮与SUN的比率
滤液或流出液尿素氮和SUN水平之间的比率可作为血液滤器/血液透析器功能的指标。使用固定剂量的CRRT（每小时20至25毫升）的一个主要假设是，滤液尿素氮与SUN的比率接近于统一。在规定的治疗没有达到预期的代谢控制程度的病人中，测量滤液尿素氮与SUN的比率可以评估随着时间的推移滤器功效的丧失。这在CVVH和CVVHDF期间可能特别重要，在这种情况下，较高的对流率可能导致蛋白质沿血液滤器膜的极化。
营养
透析患者通常处于高蛋白质分解代谢状态，并且会丢失氨基酸和水溶性维生素。建议每天通过肠内喂养提供35kcal/kg的热量和1.5g/kg的蛋白质。还建议额外补充水溶性维生素以解决CRRT损失的问题，尽管最佳剂量尚未确定，且替代治疗与改善生存率无关。
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