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医保

1.什么是城乡居民基本医疗保险？

答：原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗整合后统称城乡居民基本医疗保险（简称城乡居民医保）。从年1月1日起，保山市五县（市、区）统一执行城乡居民医保制度，提供普通门诊、特慢病门诊、住院和大病医疗保障，按照缴费义务和享受待遇相统一，覆盖城乡的医疗保险制度，确保服务和待遇持续提升、公平可及，满足参保群众基本医疗保障需求。

2.城乡居民医疗保险参保范围？

答：（1）本市行政区域内除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，不受城乡户籍限制，包括农村居民、城镇非从业居民、在校就读学生、在园儿童、婴幼儿、新生儿、宗教教职人员、长期投资经商和外来务工人员的未成年子女，以及国家和省规定的其他人员。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险有困难的，可参加城乡居民基本医疗保险。

（2）具有港澳居民来往内地通行证和台湾居民来往内地通行证的港、澳、台人员。

（3）获得中国永久居留，在保山居住但未就业，持有《外国人永久居留证》的外国人（无外国人永久居留证或其他证件但与我市居民形成事实婚姻的外籍人员，由其所在行政村或社区出具证明纳入参保，并为其办理医疗保险证）。

（4）已参加城镇职工医保的人员不再参加城乡居民医保。

3.城乡居民医保个人缴费标准是多少？

答：（1）年度城乡居民医保个人缴费标准为每人元。

（2）符合资助条件的特殊人群个人缴费部分补助按有关政策规定执行。

4.城乡居民医保参保缴费时间是如何规定的？

答：（1）保山市城乡居民医疗保险集中缴费时间在每年7月１日至12月10日。在上述缴费期后，不再办理除新生儿和退伍军人以外的缴费手续，不得逾期补缴，也不得要求返还已缴纳的城乡居民医保基金。对逾期不履行缴费义务的，视为自愿放弃参加城乡居民医疗保险。

（2）新生儿自出生之日起至当年12月31日前办理了落户手续并到属地医保局或乡镇（街道）社会保障服务中心办理参保登记缴费手续的，从出生之日起享受当年基本医疗保险和大病保险待遇；未办理参保登记缴费手续的，不享受出生当年医疗保险待遇。

5.城乡居民医保如何缴费参保？

答：（1）城乡居民基本医疗保险参保缴费由各乡镇人民政府、村（社区）、居民小组负责组织实施。

（2）城乡居民医保以参保人为单位，在户籍所在地或常住地参保缴费，由所在的行政村（社区）代收代缴或由个人到农行惠农支付点自行缴费，并领取缴费票据，票据要妥善保管不得遗失。

（3）特殊人群可按规定享受参保资助。

6.城乡居民医保参保人员如何办理停保、变动手续？

答：参保城乡居民携带医保卡或医保证及停保证明等相关资料（如：上大学、入伍、死亡等情况）到户口所属的乡镇社会保障服务中心办理。

7.城乡居民医保参保人员普通门诊医疗待遇是如何规定的？

答：一个自然年度内门诊医疗费用最高支付限额为元，医保基金按50％的比例报销。

8.城乡居民医保参保人员慢性病门诊待遇是如何规定的？

答：年度内起付标准累计元，报销比例60％，医院级别，最高支付限额元。

9.城乡居民医保参保人员特殊病门诊待遇是如何规定的？

答：年度内起付标准累计元，报销比例70％，医院级别，与住院医疗费用累计基本医疗保险最高支付限额。

10.城乡居民医保参保人员基本医疗保险住院待遇是如何规定的？

答：一级医疗机构：起付标准元，报销比例90％；二级医疗机构：起付标准元，报销比例75％；三级医疗机构：起付标准元，报销比例60％；省级及省外医疗机构：起付标准元，报销比例50％。城乡居民基本医疗保险年度内最高支付限额20万元。

11.城乡居民医院住院待遇是如何规定的？

答：城乡医院住院的，医院住院起付医院基础上降低元，报销比例提高10%（城乡居民尿毒症、重大疾病除外），医院执行，医院不执行。

12.城乡居民医保参保人员生育医疗如何报销？

答：符合计划生育政策的住院分娩医疗费用，医院级别，由城乡居民医疗保险基金按规定支付，定点医疗机构不得变相将费用转嫁患者。顺产：元；难产（含胎头吸引、产钳、臀位助产、臀位牵引术等阴道手术助产）2元；剖宫产：0元。多胞胎生育的在上述标准基础上每增加1胎增加元。参保危急重症孕产妇抢救发生的政策范围内医疗费用，医疗保险基金给予即时结算。在非定点医疗机构住院分娩发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。

13.城乡居民医保参保人员意外伤害住院如何报销？

答：参保人员因无第三方赔付责任的外伤、食物中毒等意外伤害住院，符合基本医疗保险政策规定的医疗费用实行即时结算，报销比例在普通疾病住院基础上降低10个百分点。

14.城乡居民医保参保人员大病保险待遇是如何规定的？

答：一个自然年度内个人自付合规费用累计超过元的，进入城乡居民大病保险报销，城乡居民大病保险年度内最高支付限额20万元。医院“一站式”结算，不需要患者再到医保经办机构进行二次报销。

15.城乡居民医保特殊病、慢性病门诊的病种有哪些？

答：（1）特殊疾病门诊病种：①恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病及其他需要放、化疗的颅内肿瘤）；②慢性肾功能衰竭（尿毒症）（包括血透、腹透、CRRT治疗）；③器官移植（包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植）；④系统性红斑狼疮；⑤再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血）；⑥血友病；⑦精神分裂症及双相情感障碍。

（2）慢性病门诊病种：①糖尿病；②原发或继发性高血压II—III期；③冠心病；④甲状腺机能亢进；⑤甲状腺机能减退；⑥活动性肺结核；⑦慢性活动性肝炎；⑧癫痫；⑨儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）；⑩美沙酮维持治疗。

16.城乡居民医保特殊疾病、慢性病如何申报？

答：参加保山市城乡居民医疗保险并连续缴费满两年的参保居民需申请办理门诊待遇资格的，可到参保地医保经办机构领取《保山市城乡居民医疗保险特殊疾病、慢性病门诊申报表》填写相关信息，经“准入标准”规定的二级及以上相应级别定点医疗机构按“准入标准”进行病情诊断和病种认定，提供认定病种所需的确诊资料，由参保人持相关资料向参保地乡镇社会保障服务中心进行申报。

17.城乡居民医保参保人员门诊报销如何报销医疗费？

答：普通门诊、特慢病门诊在本市辖区内定点医疗机构就诊凭社会保障卡（证）、居民身份证就诊实行即时结算。特殊疾病、慢性病门诊在保山市外定点医疗机构就诊不能即时结算的，医疗费用由个人垫付后持相关单据原件于次年3月31日前到参保地医保经办机构（乡镇社会保障服务中心）审核报销。

18.城乡居民医保参保人员住院报销如何报销医疗费？

答：在保山市内的定点医疗机构凭社会保障卡（证）、居民身份证办理医保入院登记手续，医院即时结算。保山市外定点医疗机构无法进行即时结算的，个人垫付医疗费用后持医保卡（证）、身份证（验原件留复印件）、出院小结、住院发票及医疗费用清单等资料原件到参保地医保经办机构（乡镇社会保障服务中心）审核报销。