必杀技丨三磷酸腺苷ATP在国内室上速_尿毒症要如何治疗

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《必杀技》是"心在线"医院赵运涛医生及其团队独家合作的专栏。"福尔摩斯医生"目光犀利，能从细微之处洞察临床事件本质，并教给您临床诊断的必杀技能。

腺苷在室上速治疗中有着举足轻重的地位，这一点在指南中我们可以明确的看到。由于国内腺苷未普及，目前国内发表的文献也基本都是用三磷酸腺苷代替腺苷来治疗室上性心动过速，并且安全性和有效性都得到了证实。今天我们就认真地来说一说三磷酸腺苷（ATP）在国内治疗室上速的地位。一.腺苷在指南中的地位首先我们来看看年ESC发布的室上速患者管理指南的建议，窄QRS波心动过速伴血流动力学不稳定的患者，应首选即刻直流电复律。血液动力学稳定的患者采用刺激迷走神经动作或颈动脉窦按摩，如上述方法无效，考虑静脉给予腺苷，钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂（图1）。

图1未明确诊断时，窄QRS波心动过速的治疗

可以看到腺苷是终止室上速的首选药物，可以用于治疗及诊断。特别是在心动过速期间心律失常不能明确的情况下，并提到了腺苷的作用机制及对腺苷的可能反应（图2）。

图2腺苷的作用机制及对腺苷的反应

根据应用腺苷后的反应，可以帮助我们来判断AVNRT、AVRT、窦速、窦房结折返性心动过速、自律性局灶性房速、交界性心动过速、触发性局灶性房速、房扑、大折返局灶性房速、高位间隔部室速等心律失常类型。对于AVNRT及AVRT急性发作都为I类推荐（图3、4），AVRT的治疗效果好于AVNRT，腺苷对终止绝大多数AVRT非常有效，但禁用于房颤并旁道前传的患者。

图3房室结折返性心动过速急性发作时的治疗

图4房室折返性心动过速急性发作时的治疗

腺苷对于局灶性房速急性发作的推荐为IIa（图5），静脉注射腺苷可能会终止迟后除极诱发的房速，但随着房室阻滞心动过速也可能继续发作，查阅ESC指南相关的参考文献中提到腺苷可以终止2/3的局灶性房速。而对于房扑或大折返性房性心动过速，静脉给予腺苷能通过增加房室传导阻滞来揭示出房扑典型的心电图表现。然而，腺苷也能促进房室传导变为1:1，也有可能使房扑蜕化为房颤，因此需要好好利用好这把双刃剑。

图5局灶性房速急性期的治疗

宽QRS波心动过速中有一部分是室上速伴束支阻滞；室上速经旁道前传，Ia、Ic类或III类抗心律失常药物或电解质紊乱引起室上速伴QRS波增宽；起搏器相关的持续性心动过速和干扰图形，也与室速形态相似。在排除显性预激、血流动力学稳定的宽QRS波心动过速患者可以用腺苷来帮助诊断和治疗（图6）。

图6未明确诊断时，宽QRS波心动过速的治疗。值得注意的是，静脉给予腺苷从IIb升为IIa类适应证。

目前尚缺乏关于妊娠期抗心律失常药物的临床对照研究，ESC室上速指南提到孕妇合并室上性心动过速如果无创的刺激迷走神经动作无效，妊娠中期和晚期，腺苷应作为首选药物。

笔者对比了年ACC发布的室上速指南，里面对于腺苷的推荐基本和ESC一致。可以看到在室上速的治疗中腺苷成为应用I、II、III、IV类抗心律失常药物前的一道防线。

二.腺苷与三磷酸腺苷的关系

前面说的都是腺苷，国内多使用三磷酸腺苷替代腺苷。那么腺苷和三磷酸腺苷（ATP）的关系是怎样的呢。

我们先来看看药理学的介绍，正常时由内皮细胞和中性粒细胞生成并释出的腺苷激动细胞膜腺苷受体，在多种生理过程中起调节作用，它对心脏的主要作用是抑制窦房结和心室自律性、延长房室结传导，以及冠脉扩张作用和负性肌力作用等。外源性腺苷以及三磷酸腺苷(ATP)或二磷酸腺苷(ADP)进入体内迅速分解后生成腺苷，对心脏具有同样的生物效应，从而发挥抗心肌缺血、抗心律失常以及预防缺血心肌再灌注损害等多种治疗作用。有学者将腺苷和三磷酸腺苷归为腺苷类抗心律失常药物，药理机制为抑制慢反应细胞的慢钙离子内流，阻滞或延缓房室结的前向传导，大剂量时可能阻滞或延缓旁路的前向和逆向传导，其中ATP具有短暂的强烈增强迷走神经的作用。双嘧达莫(潘生丁)、β受体阻滞剂或镇静安眠药等药可增强其对窦房结和房室结的抑制作用，而治疗浓度的茶碱能减弱甚至阻断其作用。那么ATP的副作用是不是比腺苷更严重呢？文献报道腺苷和ATP的不良作用彼此相似，总发生率分别为81%和94%。以胸部不适和呼吸困难最常见，腺苷治疗者中分别为48%和55%，而ATP则分别为54%和42%；其他副作用还有面部潮红、头晕、恶心和头痛等，两药发生率相似，症状持续时间均1min。此外，文献尚报道可引起心绞痛样胸痛，但心电图无缺血改变。室上速被控制后可能出现窦性心动过缓、窦性静止或不同程度的房室传导阻滞等，但为时短暂，1-2分钟内可恢复，一般不需特殊治疗。综合以上我们可以看到三磷酸腺苷进入体内后迅速转化为腺苷，两者药理机制相同，副作用差别不大。三.国内使用三磷酸腺苷治疗室上速的现状年ESC的指南中提到室上速的治疗中三磷酸腺苷也可以使用，但临床经验有限。笔者查找了9篇国内使用三磷酸腺苷治疗室上速的经验，9篇文献里均使用ATP终止室上速，病例数为10例至例不等。其中年以前国内文献中使用ATP终止室上速的剂量偏大，常选用10mg，20mg及30mg的剂量弹丸式注射。文中提到出现窦房结和房室结的负性变率和负性传导作用较强，窦房阻滞、房室阻滞和窦性停搏等不良反应随剂量增加而增加，但均为一过性。年以后国内的文献使用ATP的剂量多为3mg、6mg、9mg，12mg，18mg，逐渐增加，有效率达到83.5%-95.3%，患者可出现不同程度的脸面潮热、胸前憋闷感，少部分患者出现一过性的窦性心动过缓，窦性停搏，高度房室传导阻滞，一般在1-3分钟内恢复。不良反应多集中在较大剂量＞15mg的治疗中，有学者认为ATP应用大于20mg后房室传导阻滞发生率可达80%，如3分钟内未恢复，可静滴腺苷受体阻滞剂氨茶碱0.25g使心律恢复正常。其中一篇提到将例患者平均分成ATP组和普罗帕酮组，三磷酸腺苷组有效率为93.75%高于普罗帕酮组的79.69%，且复律时间明显短于普罗帕酮组（22.4±7.2SVS17.6±6.4min）。国内年以后的文献认为ATP对阵发性室上速转复率高、起效迅速，安全性好。四.腺苷和三磷酸腺苷的用法腺苷的使用方法：指南推荐采用弹丸式快速推注并立即用生理盐水冲管的方式给药。应逐渐增加剂量，腺苷能迅速为红细胞所摄取，因此作用时间很短，游离腺苷的血浆半衰期小于10s。应逐渐增加剂量，成人从6mg开始，可增至12mg，然后可考虑18mg，同时考虑个体患者的耐受性和副作用。腺苷的最终器官效应在20~30s内实现，间隔1min重复给药是安全的，预期成功＞90%。终止所需的平均剂量约为6mg。三磷酸腺苷（三磷酸腺苷二钠orATP）的使用方法：同样推荐弹丸式快速推注并生理盐水冲管，ATP成人开始剂量为5-6mg，于1-3s内静脉推注，如注射后1-2min内无反应，可再给12mg或更大剂量，ATP一天的总剂量不超过40mg。一般复律迅速，平均2s左右，亦有10s以上，终止所需的平均剂量约为6-6.6mg。值得注意的是给药速度、注射点至心脏的距离可对疗效产生重要的影响；临床实践建议选择近心静脉弹丸式给予药物，继以生理用水冲管，使药物尽快到达心脏作用部位。由于腺苷的作用时间短，因此对血流动力学几无影响，极少引起低血压。服用茶碱者对腺苷不太敏感，可能需要较大剂量。腺苷能引起短暂的窦房结功能降低，对于已知有窦房结病变、病窦综合征、房室传导阻滞、冠心病、哮喘的患者慎用。禁用于过敏及房颤合并预激前传患者。五.三磷酸腺苷治疗室上速的病例展示治疗阵发性室上速的抗心律失常药物中，和腺苷相比，维拉帕米的半衰期长，并可能产生多种不良反应如低血压、极度心动过缓，还可能促进心力衰竭恶化。相反，腺苷在全血中半衰期甚短(10s)，起效快、失效也快，室上速被控制后其作用也立即消失，反复给药无蓄积作用，对小儿及孕妇均能使用。

图7ATP使用方法(林志伟老师整理)。

ATP的是不是真的这么好用呢？是骡子是马拉出来遛遛，好不好，用了才知道。图7是林志伟老师整理的ATP使用方法，从0.1mg/kg的剂量开始使用，依次增加0.05mg/kg，直至最大剂量0.25mg/kg。以下是一些实例分享。

图8a入院时为窄QRS波心动过速。

图8b使用ATP后复律。

图8是一名45岁的男性，体重90kg，图8a为心动过速发作图，予以三磷酸腺苷10mg静推后复律（图8b），提示为折返性心律失常。

图9a入院时心电图为窄QRS波心动过速。

图9b使用ATP后复律并出现一过性房室传导阻滞。

图9c复律图可见频发房性早搏。

图9为42岁男性，心悸半天入院，有反复发作心动过速病史，静推10mg三磷酸腺苷后复律，图9b可见一过性房室传导阻滞，持续时间小于10s，复律图9c可见频发房早，考虑窄心动过速为房早诱发的慢-快型房室结折返性心动过速可能性大。

图10a入院时心电图为宽QRS波心动过速，V1呈单向R波。

图10b心电监护示转复的瞬间。

图10c使用ATP后复律。

图10为13岁男性，反复心悸5年余，再发2天，既往有先心病，曾行三尖瓣矫正手术病史，体重60kg，入院时为宽QRS波心动过速（图10a），血压正常，静推三磷酸腺苷6mg未复律，再次静推12mg后复律（图10b、c），结合复律后图考虑入院时宽QRS心动过速为室上速。

图11a入院时心电图为窄QRS波心动过速。

图11b使用ATP后复律。

图11为71岁男性，发作性心悸3年，再发12小时入院，体重60kg，予以ATP12mg静推后未转复，再次予以16mg静推后复律（图11b），结合复律图考虑房室折返性心动过速可能性大。

图12a入院时心电图为窄QRS波心动过速。

图12b入院后出现宽QRS波心动过速。

图12c使用ATP后复律。

图12为13岁男性，反复心悸6年，再发2小时入院，体重85kg，入院时心电图呈窄QRS波心动过速和宽QRS心动过速，予以胺碘酮后未复律，静推ATP　10mg后几秒钟复律（图12c），后射频消融证实为房室结双径路，考虑入院时窄QRS波心动过速为AVNRT，宽QRS波心动过速为慢快型房室结折返性心动过速并差传。

图13a入院时为窄QRS波心动过速。

图13b使用ATP后复律。

10岁男童，既往曾行旁道射频消融术，此次发作心动过速后予以ATP0.15mg/kg开始逐步增加剂量至0.32mg/kg后心动过速终止，提示儿童房室结传导性强，所需ATP剂量较成人大，国外的文献中提到婴幼儿ATP的剂量可用至0.5-1.0mg/kg不等。

图14a入院时心电图为窄QRS波心动过速。

图14b使用ATP后暴露出心房波。

图14为房颤射频消融术后患者心电图呈窄QRS波心动过速，给予0.1mg/kg剂量的ATP静推后暴露出P波，P波频率为次/分左右，符合房速，考虑图14a为房速1:1下传。

图15a入院时心电图提示室上速。

图15b使用ATP后暴露出扑动波。

最后一个病例为78岁男性，心悸1天入院，体重55kg，图15a为节律规整的心动过速，心电图示电压增高，第一次按0.1mg/kg的剂量给与ATP5.5mg静推后未复律，再次予以0.2mg/kg的三磷酸腺苷11mg后暴露出F波，考虑入院时心动过速为房扑2：1下传。以上就是给大家分享的一部分群里的病例，可以看到ATP可以终止折返性的心律失常，剂量因体重、心动过速发作时间、静脉注射部位等因人而异，因代谢快可重复用药无蓄积，虽可出现房室传导阻滞，但为一过性。对于房速、房扑也能通过抑制房室结的传导暴露出P波帮助我们诊断室上速的类型。另外对于血流动力学稳定的宽QRS波心动过速诊断不明确的时候（图10a），ATP也可以协助我们治疗及诊断。六.小结1.ATP进入体内后迅速转化为腺苷，两者药理机制相同，副作用差别不大。2.使用ATP需按照0.1mg/kg的剂量开始使用，逐步增加至0.25mg/kg，选择近心静脉弹丸式给药，继以生理用水冲管可使药物尽快到达心脏作用部位。3.ATP用于治疗快速型室上性心律失常具有复律快、短期内可重复使用无蓄积等优点，副作用常见但多为一过性，大于3分钟房室传导阻滞未恢复可静滴氨茶碱使心律恢复。4.ATP对折返性室上速复律成功率高，亦可终止一部分迟后除极诱发的局灶性房速，对于其他类型房速、房扑等心律失常，虽不能终止也能通过抑制房室结的传导暴露出P波帮助我们诊断室上速的类型。对于诊断不明的血流动力学稳定的宽QRS波心动过速，ATP也可以帮助我们诊断及治疗。腺苷在室上性心动过速治疗中的地位毋庸置疑，至于三磷酸腺苷，它也在等着更多临床证据和被指南官宣的那一天吧。文末致谢：感谢风老师、梁桢华老师、唐老师、小齐老师、石头老师、张斌老师提供的精彩病例。

参考文献

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专家简介

杨小燕，医院心内科起搏电生理方向在读硕士。

　　赵运涛，副主任医师，北京大学医学博士，现任职于医院。现任中国心电学会无创心脏电生理专业委员会常委；北京医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员。《心电图杂志（电子版）》常务编委。以第一作者发表SCI论文18篇，分别发表于《AnnalsofInternalMedicine》、《BMJ》(casereview)及《circulation》(casesandtraces)等国际著名杂志。《AnnalsofInternalMedicine》、《Heart》及《PlosOne》审稿人。

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